Câncer de Mama – Como eu Investigo?

Maurício Magalhães Costa

Mestre e Doutor em Ginecologia pela UFRJ
Responsável pelo Setor de Oncologia Ginecológica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ

O câncer de mama é a neoplasia maligna que mais acomete a mulher brasileira. São esperados 32.000 novos casos no ano 2000. Além da alta incidência e mortalidade, esta patologia é uma grande ameaça a integridade física e emocional feminina devido à possibilidade de mutilação de seu símbolo maior da sexualidade.

O câncer de mama é uma doença conhecida desde a antiguidade, porém seu diagnóstico e tratamento vêm sendo normatizado há apenas 100 anos, quando o Prof. Halsted lançou as bases do tratamento cirúrgico. Desde então grande progresso vem sendo feito.

Inicialmente os casos de tumor de mama eram diagnosticados em fases avançadas e geralmente através do auto-exame. Com o advento da mamografia passou-se a diagnosticar lesões iniciais e sub-clínicas, o que permitiu o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas conservadoras, com preservação da mama. Desde a década de 80 o tratamento cirúrgico conservador passou a ser o padrão para as lesões iniciais, permitindo resultado estético satisfatório com a mesma segurança. Paralelamente novas técnicas de reconstrução mamária permitiram a reparação de mastectomias, trazendo grande alento às mulheres submetidas a tratamento radical.

O tratamento conservador do câncer mamário implica obrigatoriamente em radioterapia da mama residual e em dissecção axilar a fim de verificar o comprometimento linfonodal. Estudos mostraram que nas lesões iniciais o comprometimento axilar era esporádico, porém os efeitos tardios da dissecção axilar, como linfedema e limitação funcional trouxeram grande desconforto e piora da qualidade de vida. Objetivando avaliar este comprometimento, sem dissecar a axila, foi desenvolvida a técnica de identificação do linfonodo sentinela, que é o primeiro linfonodo de drenagem do tumor. Quando ele está livre de neoplasia, em 98% dos casos, os outros linfonodos também estão isentos.

O melhor conhecimento da biologia tumoral demonstrou que algumas pacientes desenvolviam micrometástases precocemente e isto determinou a terapia sistêmica adjuvante, seja quimioterapia ou hormonioterapia, em pacientes de maior risco. Este risco é avaliado pela avaliação de fatores prognósticos, que incluem, tamanho do tumor, comprometimento axilar, grau de diferenciação, receptores hormonais e oncogenes entre outros.

Novas drogas vem sendo utilizadas, determinando melhores resultados com menos efeitos colaterais, conseqüentemente levando a melhor qualidade de vida. No campo da quimioterapia, as antraciclinas, taxanes e os novos anticorpos monoclonais humanos anti- c-erb (Trastuzumab) aumentaram as taxas de resposta. A hormonioterapia, além do tamoxifen, apresenta a alternativa dos inibidores/inativadores da aromatase, que podem ser usados como segunda e primeira linha na doença metastática.

O tamoxifen é um modular seletivo dos receptores de estrogênio (SERM) que vem sendo usado desde 1970 no tratamento adjuvante e na doença metastática em mulheres com tumores receptores hormonais positivos. Verificou-se que as pacientes em uso de tamoxifen tinham índice de recidiva local e novo tumor contralateral bem menor que as não usuárias. Este achado levou a um estudo prospectivo de tamoxifen como quimioprevenção do câncer de mama em mulheres de alto risco. Os resultados mostraram uma redução de 46% na incidência de câncer de mama o que levou o FDA a aprovar sua indicação na quimioprofilaxia.

Atualmente o diagnóstico e tratamento do câncer de mama requerem uma abordagem multidisciplinar e faz-se necessário que uma equipe composta por mastologista, radiologista, oncologista, radioterapeuta, patologista, fisioterapeuta e psicólogo estejam envolvidos em todas as etapas do processo, proporcionando melhor competência e maior apoio às pacientes e familiares.

O seguimento do câncer de mama requer um monitoramento e reavaliações periódicas. Recomenda-se consultas trimestrais nos primeiros 2 anos e semestrais do 2o. ao 5o. ano. Semestralmente deve-se realizar a dosagem de marcadores tumorais, principalmente o CA 15-3 e o CEA. Um dosagem basal pré-operatória também deve ser feita, pois os níveis iniciais de CA 15-3, assim como sua variação sérica são importantes fatores prognósticos. A elevação de CA 15-3 é sugestiva de progressão da doença, mas necessita de confirmação por outros métodos diagnósticos.

CONDUÇÃO DO CÂNCER DE MAMA
Diagnóstico do câncer de mama

Avaliação inicial

  • Histológica: tipo histológico, grau nuclear, comprometimento axilar
  • Imunohistoquímica: Receptores hormonais, C-erb2, Fração S
  • Mamografia bilateral
  • RX de tórax
  • Ultra-sonografia de abdome
  • Cintilografia óssea
  • Exames laboratoriais: Hemograma, Coagulograma, Glicose, provas de função hepática, cálcio, fosfatase alcalina, uréia, creatinina, ácido úrico
  • Marcadores tumorais: CA 15-3, CEA

AVALIAÇÃO EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

Turmor Intraductal

Tumor Infiltrante Estádio I e II

Localmente avançado
Tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico
Terapia primária com QT ou HT
Conservador
Radical
Conservador
Radical
Cirurgia e ou Radioterapia
Radioterapia
Reconstrução
Radioterapia
Reconstrução
Tamoxifen Profilático
Terapia Adjuvante
Terapia Adj