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TUMORES DE OVÁRIO

Autores:

Maurício Magalhães Costa
Mestre e Doutor em Ginecologia pela UFRJ
Chefe do Setor de Oncologia Ginecológica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ
JOSÉ CARLOS DE JESUS CONCEIÇÃO
Professor Adjunto Doutor da UFRJ.  Chefe do Serviço de Ginecologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
Magda Gomes
Residência médica em Clínica Médica e em Oncologia Clínica no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ

Introdução

Os ovários são órgãos pares situados no interior e de cada lado da pelve. São estruturas fundamentais na vida feminina e sua função está relacionada ao desenvolvimento e reprodução.

Os ovários normais são glândulas ovais que medem 3,5 cm x 2,5 cm x 1,5 cm pesando de 4 a 7 g.  Sua superfície apresenta inúmeras elevações e cicatrizes que assinalam  a presença de folículos e o local de suas rupturas. Os ovários são suspensos por meio dos mesoovários, dos ligamentos suspensores dos ovários e dos ligamentos uteroovarianos. A vascularização arterial do ovários se faz pelas artérias ovarianas (ramos da aorta abdominal). A venosa através do plexo pampiniforme, drenando para as veias gonadais e posteriormente para cava inferior e veia renal E.

Os ovários permanecem em repouso durante a infância e seu início de atividade caracteriza a puberdade. O desenvolvimento do sistema hipotálamo-hipófise-ovariano  determina a produção cíclica dos folículos ovarianos e dos hormônios sexuais esteróides, caracterizando o menacme e a fase funcional dos ovários. A menopausa ocorre por cessação permanente da menstruação por falência ovariana.

Os ovários são formados a partir dos três folhetos embrionários o que determina uma ampla variedade de patologias benignas e malignas. No estudo da patologia ovariana benigna existem os tumores sólidos, císticos, inflamatórios e os distúrbios da função ovariana (Tabela 1)

Tabela 1 – Classificação da patologia benigna do ovário

1 Tumores Benignos   
A- Tumores epiteliais – Cistos epiteliais
B- Tumores de células germinativas – Tumores dermóides, Teratomas benignos
C- Tumores sólidos – Fibroma, Brenner, Tecoma, Adenofibroma
D- Tumores funcionantes

2- Distúrbios da função folicular
            A- Cistos foliculares
            B- Cistos de corpo lúteo
            C- Ovários policísticos
            D- Cisto tecaluteínico
            E- Atresia folicular

3- Anomalias congênitas
            A- Agenesia ovariana
            B- Ovários hiperplásicos
            C- Cistos para ovarianos embrionários

4- Outros tumores
            A- Cisto de ducto de Gartner
            B- Cistos paraovarianos
            C- Endometriose ovariana ( Endometrioma)
            D- Gestação ectópica (Tubo-ovariana)

5- Inflamações e infecções
            A- Doença inflamatória pélvica (Abscesso tubo-ovariano)

Pré-púberes e adolescentes

Na infância os tumores de ovário correspondem a cerca de 1% das neoplasias. Tumores de células germinativas são as principais neoplasias ovarianas nesta faixa etária, enquanto que os tumores epiteliais respondem por menos de 40%. Puberdade precoce ou qualquer tumoração ovariana na infância deve ser investigada com imagens, dosagens hormonais e eventualmente cariótipo.

Idade reprodutiva

No período reprodutivo, a maioria das neoplasias são benignas. Um aumento no ovário acima de 5 cm é considerado anormal. No entanto uma massa ovariana de 5 a 8 cm em mulheres com ciclos regulares é freqüentemente um cisto funcional, que regredirá espontaneamente durante o ciclo subseqüente. Massas benignas tendem a ser unilaterais, císticas, móveis e lisas. Tumores hormonalmente ativos podem causar sangramento vaginal.

Cistos funcionais são formados por produção excessiva de líquido folicular, atingem até 10 cm e regridem espontaneamente em até 60 dias. A conduta geralmente é expectante e há melhora com uso de associação estrogênio-progestogênio.

Menopausa

Qualquer aumento ovariano ou surgimento de tumores neste período deve ser avaliado com vistas a diagnostico diferencial com carcinoma. Ovulação é rara nesta fase, mas algumas condições benignas podem ser encontradas (hidrosalpinge, dermóide ...). Metástases para o ovário de neoplasias de mama ou digestivas devem ser descartadas.  

Diagnóstico dos tumores benignos

Lesões pélvicas assintomáticas poderão ser descobertas durante o exame ginecológico de rotina, métodos de imagem ou por acidentes ( torção, ruptura ou infecção).
A anamnese é muito importante e informações como idade, fase do ciclo menstrual, uso de medicação, cirurgias prévias, tamanho e persistência do tumor orientam no diagnóstico clínico. Importante correlacionar a lesão com anormalidades fisiológicas ou endocrinológicas como amenorréia, hirsutismo, hiperplasia endometrial. Preciso descartar doenças gastrointestinais, urinárias e gestação.
Exame físico – Avaliar estado geral, anemia, padrão nutricional e febre. No exame abdominal verificar ascite, tumorações metastáticas, irritação peritoneal e sangue na cavidade. O exame ginecológico completo informará características do tumor como tamanho, mobilidade, consistência, forma, sensibilidade e bilateralidade. Nos tumores acidentados espera-se quadro de irritação peritoneal com dor e defesa.
Métodos de imagem – A ultra-sonografia pélvica e transvaginal persistem como os métodos diagnósticos não invasivos mais utilizados, fornecendo dados importantes sobre o tamanho e conteúdo. Cistos de conteúdo espesso sugerem cistos hemorrágicos ou endometriomas. O Doppler permite avaliar a vascularização tumoral e lesões com vasos de baixo índice de resistência no centro da massa, papilas ou septos são suspeitas de malignidade. Na pós-menopausa a ultra-sonografia transvaginal tem sensibilidade maior que o exame físico na avaliação ovariana e deve ser solicitado periodicamente.  A tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem detectar, medir precisamente e avaliar densidade de massas pélvicas com mais de 2 cm, sendo muito útil em suspeitas de neoplasias, tanto como diagnóstico, estadiamento, como planejamento terapêutico. RX simples da abdome poderá identificar áreas de calcificações dos tumores dermóides.
Marcadores tumorais – CA 125 antígeno associado e expresso em 80% dos casos de carcinomas ovarianos, mas também aumenta em neoplasias não ginecológicas que atingem pleura e peritônio. Pode também estar aumentado em situações benignas como endometriose, miomas, adenomiose, gestação inicial e doença inflamatória pélvica. Um nível maior que 35 U/ml é considerado elevado. Tumores de células germinativas podem elevar o Beta-HCG, Alfa-feto proteína e o LDH
Laparoscopia ou laparotomia – Está indicada nos casos de tumores acidentados ou nas suspeitas de tumores malignos.
 
Diagnóstico diferencial

Os tumores ovarianos devem ser diferenciados de outras massas pélvicas e principalmente esclarecido sobre sua natureza, se funcional, neoplásica benigna ou maligna.

As massas pélvicas podem ser gastrointestinais ( tumor de cólon, diverticulite, fecaloma), urinárias ( distensão de bexiga, rim pélvico, rim policístico) tumores retroperitoneais ou de parede abdominal e ginecológicas ( miomas, gestação ectópica, processos inflamatórios) .
O diagnóstico definitivo sobre a natureza de uma lesão neoplásica é histopatológico, mas existem sinais que sugerem a benignidade ou malignidade do tumor. ( tabela 2)

Tabela 2  Diagnóstico diferencial entre tumor benigno e maligno do ovário

TUMORES BENIGNOS
TUMORES MALIGNOS
Unilateral Bilateral
Cápsula intacta Cápsula rota
Móvel Aderente
Superfície lisa Excrescências na superfície ou interna
Ausência de ascite Ascite hemorrágica
Ausência de implantes Implantes peritoneais
Cístico Sólido ou misto
Homogêneo Heterogêneo (necrose)

Tratamento

Os tumores benignos de ovário são tratados de forma conservadora. A grande dificuldade é o diagnóstico de certeza sem estudo histopatológico. Os métodos diagnósticos disponíveis são de baixa especificidade para malignidade. Para abordar adequadamente estas pacientes é necessário uma anamnese rigorosa, propedêutica de imagem adequada e eventualmente cirurgia.  Punção por agulha dos tumores não está recomendada devido ao risco de rupturas e eventual disseminação de células.
Os tumores acidentados devem ser sempre explorados cirurgicamente. Nas lesões assintomáticas ou oligossintomáticas devemos seguir estas diretrizes.
Pré-menarca – Cistos ovarianos uniloculados ou com finos septos. Observar 2-3 meses e se diminuir seguimento clínico. Tumores multiloculados ou sólidos, dosar marcadores tumorais e cirurgia.
Menacme – Cistos uni ou multiloculares. Observar 2-3 meses, associar anticoncepcionl oral e se diminuir seguimento clínico. Tumores grandes e sólidos devem ser explorados por cirurgia ( laparoscopia ou laparotomia)
Menopausa – Cisto assintomático, unilateral, pequeno ( < 5 cm), uniloculado, fino septo, CA 125 normal e com Doppler normal é de baixo risco de malignidade e poderá ser acompanhado por imagem em intervalos de até 6 meses. Qualquer outra lesão ou modificação no padrão requer investigação cirúrgica.
Indicação de videolaparoscopia – Massa cística menor que 10 cm, septos finos, bordas regulares sem evidências de excrescências ou áreas sólidas, sem ascite  e com CA 125 normal. Nas lesões suspeitas está indicada laparotomia com incisão longitudinal para adequada avaliação da cavidade abdominal

CÂNCER DE OVÁRIO

Introdução:

O câncer de ovário é a quinta causa de morte por câncer entre as mulheres nos EUA, já no Brasil é o oitavo em freqüência, representando aproximadamente 2% do total. O câncer de pele, colo e corpo de útero, mama, colón, estômago e boca são mais freqüentes do que o de ovário. É esperado que 25.000 novos casos de câncer de ovário sejam diagnosticados e 14.000 mulheres irão morrer desta doença em 2004 nos EUA. O prognóstico das mulheres com câncer de ovário é dependente da extensão da doença ao diagnóstico. Mulheres diagnosticadas com doença local, apresentam sobrevida em cinco anos, três vezes maior do que as com doença à distância.

Tendo como base os fatores clínicos e patológicos o câncer de ovário pode ser separado em 3 grandes entidades: carcinoma epitelial; tumor das células germinativas e carcinomas estromais. O carcinoma epitelial do ovário é a principal causa de morte na mulher por câncer ginecológico, ocorrendo em 50% das mulheres com mais de 65 anos. Os tumores germinativos do ovário ao contrário dos tumores epiteliais, incidem em jovens, e juntos com os tumores estromais representam menos de 10% dos casos de câncer de ovário.

Epidemiologia

Câncer de ovário representa 25% das malignidades do trato genital feminino, e apresenta a maior taxa de mortalidade devido ao fato de que 75% das pacientes com câncer de ovário apresentam estágio avançado no momento do diagnóstico.
A média de idade de carcinoma epitelial de ovário está entre 60 e 65 anos, e menos de 1% dos casos ocorrem em mulheres jovens com menos de 30 anos. A incidência aumenta com a idade e o risco de desenvolver câncer de ovário durante toda vida é aproximadamente 1 em 70, ou 1,4%. Câncer de ovário é mais comum em brancas do que em negras e ocorre mais freqüentemente em países industrializados.

Etiologia

A etiologia do câncer de ovário é pobremente compreendida, como toda a neoplasia maligna, não há um único fator responsável pelo aparecimento do câncer de ovário, porém alguns estudos sugerem fatores relacionados com o aparecimento desta doença.

Fatores de risco

Os fatores de risco podem ser divididos em 3 categorias: fatores reprodutivos, genéticos e ambientais, que serão discutidos a seguir.

Fatores reprodutivos

O aumento da paridade está associado com a redução no risco de câncer de ovário, quanto maior o número de gestações menor o risco para o câncer de ovário (30 a 60%). Os contraceptivos orais diminuem os riscos em 50% e a amamentação também é um fator protetor à carcinogênese. A história de laqueadura tubária ou histerectomia com conservação do ovário está também associada com a redução do risco.

Estudos indicam que o câncer de ovário se desenvolveria através de um processo de reparação aberrante na superfície epitelial durante a ruptura e o reparo em cada ciclo ovulatório, constituindo o cisto de inclusão germinal. (ref)

Mulheres que receberam drogas estimuladoras da ovulação ou são inférteis apresentam um risco maior para o câncer de ovário. A idade da menarca, menopausa, ou primeiro filho não estão associados com o risco de câncer de ovário.

O uso da terapia de reposição hormonal em mulheres na pós-menopausa está associado a um aumento do risco de desenvolver câncer de ovário.
                       
Fatores genéticos

A história familiar é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento do câncer de ovário, entretanto, a grande maioria dos casos são esporádicos na sua natureza. Menos de 10% dos casos podem ser definidos como câncer de ovário hereditário. Existem três padrões distintos de hereditariedade: câncer de ovário isolado, câncer de ovário concomitante com câncer de mama ou câncer de ovário e câncer de colón. A síndrome de câncer mama-ovário hereditária é a mais comum representando 85% a 90% de todos os casos de câncer de ovário hereditário identificados. O maior risco de relação hereditária está em mulheres com a incidência de dois ou mais casos de parentes de primeiro grau com câncer de ovário. Na maioria das famílias que apresentam mãe, irmã ou filha com a síndrome de câncer ovariano e mamário ou câncer específico de ovário, a relação genética tem sido verificada no locus BRCA1 do cromossomo 17q21. Em algumas situações o gen BRCA2 também é responsável, tendo relação com o cromossomo 13q12. Estudos retrospectivos com pacientes que apresentam mutações do gen BRCA1 são sugestivos de melhor sobrevida quando comparado ao grupo de mulheres BRCA1 negativo.

A síndrome de Lynch II (câncer colo retal não poliplóide hereditário) é uma doença autossômica dominante e tem sido encontrada em pacientes com câncer de ovário hereditário.

Fatores ambientais

A exposição ao talco em pó tem sido sugerida como um aumento do fator de risco. Entretanto esta evidência é conflitante e inconclusiva. Sabe-se que o carcinoma epitelial de ovário tem alta incidência em países industrializados.

Fatores protetores do câncer de ovário

O uso contraceptivo oral, ter tido pelo menos um filho, ter amamentado e realizado ooforectomia profilática estão associados com a diminuição do risco de câncer ovariano. A laqueadura tubária, a histerectomia e a dieta com pouca gordura também estão associados com a diminuição da incidência de malignidade ovariana.

Uso de anticoncepcionais orais

Múltiplos estudos tem demonstrado uma diminuição de 40 a 50% entre mulheres que usaram contraceptivos orais. O efeito protetor parece aumentar com a duração do uso e persiste por 10 a 15 anos depois que os contraceptivos orais foram descontinuados. A associação entre contraceptivos orais e diminuição do câncer ovariano tem sido observado entre mulheres com mutação no gen BRCA1 e BRCA2.

Ooforectomia profilática

Ooforectomia profilática pode ser considerada limitada a pacientes que apresentem mutações de alto risco no gen BRCA1 e BRCA2 e história familiar, porém ainda haverá o risco de desenvolvimento de câncer peritoneal. Quando indicada como fator protetor, deverá ser associada a salpingectomia.

Fatores dietéticos

A maior diferença entre países industrializados e não industrializados está na ingesta de carne e gordura animal e pode explicar o aumento da incidência do câncer de ovário entre os países industrializados. Por outro lado a ingesta de vegetais com fibras está associado a uma diminuição do risco.
 
Rastreio

O objetivo real de se desenvolver um método de rastreio para o câncer de ovário é identificar doença em estádio inicial. Vários estudos clínicos avaliando métodos de rastreio de tumores de ovário têm sido realizado pelo Instituto Nacional do Câncer americano, entretanto estes estudos não demonstraram nenhum benefício. Um estudo randomizado incluindo 20.000 mulheres foi realizado. Os investigadores utilizaram a combinação de CA125 seguido de ultra-sonografia para pacientes com valores elevados do CA125. Não foi achado diferença significativa de doença em estádio inicial entre as mulheres que realizaram ou não os exames. Embora a sobrevida média das mulheres que realizaram o rastreio ter sido maior do que o grupo controle, o numero de mortes por câncer de ovário não teve diferença significativa. (ref)

O Instituto Nacional de Saúde americano recomenda o rastreio para mulheres com uma das síndromes genéticas conhecidas (síndrome de câncer ovariano-mamário familiar ou síndrome de câncer coloretal não polipóide hereditário) consistindo de exame pélvico retovaginal e dosagem CA125 semestrais e ultra-sonografia transvaginal com color Doppler anual. Existe uma recomendação do uso de contraceptivo oral para prevenção de famílias com alto risco até o primeiro parto e considerar ooforectomia após a prole completa

Patogênese

O tumor epitelial de ovário corresponde a 60% de todas as neoplasias ovarianas e por 80% a 90% de todas as malignidades ovarianas.Os outros tipos de tumor são de origem das células germinativas ou estromais.O tumor epitelial cresce a partir da superfície epitelial, ou serosa,do ovário.Estão relacionados embriologicamente ao epitélio cêlomico que também irá originar o epitélio de revestimento das tubas uterinas, da cavidade endometrial e do canal endocervical.O epitélio de cada um desses órgãos dará origem a um tipo histológico de tumor, porém quando a doença se apresenta de forma avançada é difícil diferenciar o órgão de origem.

A forma mais comum de disseminação dos tumores epiteliais é através da esfoliação das células malignas da superfície da cápsula ovariana para a cavidade peritoneal ocasionando implantes peritoneais. O omento é um sitio freqüente de crescimento tumoral.A disseminação tumoral também ocorre por via linfática. A drenagem segue o ligamento infundíbulo pélvico para os linfonodos ao redor da aorta e veia cava ao nível dos vasos renais. Existem também drenagem linfática através dos canais parametriais e ligamento largo; conseqüentemente comprometendo os vasos linfáticos da pelve incluindo as cadeias ilíacas (interna e externa) e obturadora são também freqüentes sítios de metástase linfáticas.  Menos freqüentemente a disseminação pode ocorrer através do ligamento redondo, resultando no envolvimento dos linfonodos inguinais. A disseminação para os linfonodos é comum e aproximadamente 10% dos pacientes com câncer de ovário que se apresentam localizados tem metástases para linfonodos paraaorticos. Na maioria dos casos de câncer de ovário avançado quando a doença se estende através da cavidade abdominal há envolvimento dos linfonodos retroperitoniais.

A disseminação do câncer ovariano pode ser oculta clinicamente. Pode haver extensão direta do tumor envolvendo bexiga, retosigmóide e peritônio pélvico. O estadiamento cirúrgico requer um exame histológico meticuloso de tecidos aparentemente normais através da cavidade abdominal, porque doença microscópica freqüentemente é detectada nas superfícies do diafragma e outros sítios peritoneais. Metástases hematogênicas extra-abdominais podem ocorrer mais são incomuns.

Classificação histológica dos tumores epiteliais

A tabela abaixo detalha a classificação dos tumores de ovário proposta pela Organização Mundial da Saúde.

I – Tumores Epiteliais

  • Tumores Serosos
    • Benignos
      • Cistoadenoma seroso e cistoadenoma papilífero
      • Papiloma superficial
      • Adenofibroma e cistoadenofibroma
    • Tumores de Baixo Potencial de Malignidades – atividade proliferativa das células epiteliais com anormalidades nucleares, porém sem infiltração.
      • Cistoadenoma seroso e cistoadenoma papilífero
      • Papiloma superficial
      • Adenofibroma e cistoadenofibroma

 

    • Malignos
      • Adenocarcinoma, adenocarcinoma papilífero e cistoadenocarcinoma papilífero.
  • Tumores Mucinosos
    • Benignos
      • Cistoadenoma
      • Adenofibroma e cistoadenofibroma
    • Tumores de Baixo Potencial de Malignidades
      • Cistoadenoma mucinoso
      • Adenofibroma e cistoadenofibroma
    • Malignos

2.3.1. Adenocarcinoma e cistoadenocarcinoma mucinoso
2.3.2. Adenofibroma maligno e cistoadenofibroma maligno

  • Tumores Endometriais
    • Benignos
      • Adenoma e cistoadenoma endometrióide
      • Adenofibroma e cistoadenofibroma
    • Tumores de Baixo Potencial de Malignidade
      • Adenoma e cistoadenoma
      • Adenofibroma e cistoadenofibroma
    • Malignos
      • Carcinoma
        •  Adenocarcinoma
        •  Adenoacantoma
        • Adenofibroma maligno e cistoadenofibroma maligno
      • Sarcoma estromático endometrióide
      • Tumor mesodérmico misto (mulleriano) homólogo e heterólogo
  • Tumores Mesonéfricos (de células claras)
    • Benigno
      • Adenofibroma
    • Tumores de baixo potencial de malignidade
    • Malignos
      • Carcinoma e adenocarcinoma
  • Tumor de Brenner
    • Benigno
    • Tumor de baixo potencial de malignidade
    • Maligno
  • Tumores Epiteliais Mistos

6.1. Benigno

    • Tumor de baixo potencial de malignidade
    • Maligno
  • Carcinoma Indiferenciado
  • Tumores Epiteliais não Classificados

II - Tumores de Estroma Gonadal

  • Tumores da Granulosa
    • Tumor da Célula da Granulosa
    • Tumor do grupo Tecoma-Fibroma
      • Tecoma
      • Fibroma
      • Não Classificado
  • Androblastomas, Tumores das células de Sertoli-Leydig.
    • Bem Diferenciados
      • Androblastoma tubular; tumores das células de Sertoli (adenoma tubular de Pick)
      • Androblastoma tubular com armazenamento de lipídios: tumores das células de Sertoli-Leydig com armazenamento de lipídios(foliculoma lipídico de Lecène)
      • Tumor das células de Sertoli-Leydig (adenoma tubular com células de Leydig)
      • Tumor de células de Leydig; tumor de células hilares

2.2. Moderadamente Indiferenciados
2.3. Indiferenciados (Sarcomatóide)
2.4. Com elementos Heterológos

  • Ginandroblastoma
  • Não Classificado

 

III - Tumores de Células Lipídicas
IV - Tumores de Células Germinativas
 

  • Digerminoma
  • Tumor do Seio Endodérmico
  • Carcinoma Embrionário
  • Poliembrioma
  • Coriocarcinoma
  • Teratomas
    • Imaturo
    • Maduro
      • Sólido
      • Cístico
        •  Cisto dermóide (teratoma cístico maduro)
        •  Cisto dermóide com transformação maligna
    • Monodérmico e Altamente Especializado
      • Struma ovarii
      • Carcinóides
      • Struma ovarii e carcinóide
      • Outros
      • Formas mistas

V – Gonadoblastomas

  • Puro
  • Misto com Disgerminomas ou Outra Forma de Células Tumorais Germinativas

VI – Tumores de Tecido Mole do Ovário não Especificados
VII - Tumores não Classificados
VIII – Tumores Secundários Metastáticos
IX – Condições Semelhantes a Tumores

 
A nomenclatura dos tumores reflete o tipo celular, a localização do tumor e o grau de malignidade. Tumores com baixo potencial de malignidade tem um excelente prognóstico comparado com os tumores invasivos. Aqueles tumores mais diferenciados assemelhando-se ao seu correspondente benigno são considerados de baixa malignidade ou tumores borderline. Todos os tumores são classificados em bem diferenciados ou grau I, moderadamente diferenciados ou grau II e indiferenciados ou grau III. O tipo histológico tem significado prognóstico independente do estágio clínico. O grau histológico é importante como fator prognóstico nos pacientes com tumor epitelial em fase inicial.

Diagnósticos e Sintomas

O câncer de ovário tem sido descrito como um matador silencioso devido à  maioria dos pacientes apresentarem doença disseminada na cavidade abdominal ao diagnóstico. Os sintomas presentes mais comuns são dor, desconforto e distensão abdominal causadas pela ascite ou grande massas abdominais. Sintomas gastrointestinais também são freqüentes como náusea, dispepsia e constipação intestinal, todos esses inespecíficos. Quando há acometimento da bexiga, sintomas como disúria e alterações na freqüência miccional podem ser encontrados. Derrame pleural pode ser sintomático. Os métodos de investigação de uma massa pélvica devem incluir história completa e exame físico, exames laboratoriais incluindo CA125, um ultra-sonografia ou tomografia computadorizada do abdome/pelve. Se a mulher tiver menos de trinta anos a dosagem de alfa fetoproteína e beta gonadotrofina coriônica humana (beta HCG) deve ser realizado para que tumores de célula germinativa sejam afastados. Uma radiografia pélvica pode ser usada para verificar se há presença de teratoma maduro, o qual pode aparecer como uma massa calcificada. Uma radiografia de tórax deve ser realizada antes da intervenção cirúrgica. A maioria dos casos de doença avançada de câncer de ovário pode ser identificada no pré-operatório.

O diagnóstico do câncer de ovário no estágio inicial, confinado aos ovários, usualmente ocorre pela percepção durante o exame pélvico rotineiro de uma massa anexial assintomática. Na maioria das vezes essas massas anexiais palpáveis são benignas e na mulher pré-menopausada o câncer de ovário representa menos que 5% das neoplasias anexiais. Nessas mulheres, esses aumentos ovarianos são devidos a cistos funcionais foliculares ou de corpo lúteo. Entretanto uma massa anexial complexa em mulheres pré-menarca ou pós menopausadas tem uma alta probabilidade de ser um tumor maligno e a laparotomia exploradora é usualmente indicada. 
    
Diagnóstico Cirúrgico e Estadiamento

O câncer de ovário comumente dissemina através de implante das células esfoliativas através da cavidade peritoneal, seguido de implantes no peritônio e extensão direta para intestino e bexiga. A incidência de linfonodos positivos é 24% em pacientes no estádio I, 50% no estádio II, 74% no estádio III e 73% nos pacientes no estádio IV.

Freqüentemente o envolvimento é maior para os linfonodos pélvicos do que para os linfonodos paraaórticos. Comprometimento da drenagem linfática no peritônio tem relação com o desenvolvimento de ascite e disseminação transdiafragmática para a pleura.
Na ausência de doença metastática extra-abdominal o estadiamento definitivo do câncer ovariano é laparotomia, sendo fundamental a experiência e a habilidade do cirurgião e/ou ginecologista.

O papel da cirurgia em pacientes com estádio IV e doença extra-abdominal ainda não está bem definido. Quando a doença é limitada aos ovários ou a pelve é mandatório a laparotomia com biopsias do diafragma, ambas goteiras para-cólicas, peritônio pélvico, linfonodos para aórticos e pélvicos, omento infracólico e lavados da cavidade peritoneal.
Para avaliar a invasão do trato urinário e de alças intestinais deve-se levar em consideração exames pré-operatórios como a urografia excretora e o clister opaco.
  
Estadiamento

Estádio I
Tumor limitado aos ovários.
Estádio Ia
Tumor limitado a um ovário, sem ascite, cápsula intacta, sem tumor na superfície externa.
Estádio IB
Tumor limitado aos dois ovários, sem ascite, cápsula intacta, sem tumor na superfície externa.
Estádio IC
Tumor limitado a um ou dois ovários, mas com tumor na superfície ou cápsula rota de um ou ambos os ovários; ou com ascite ou lavado cavitário contendo células malignas.
Estádio II
Tumor envolvendo um ou ambos os ovários mas, com extensão à pelve.
Estádio IIA
Extensão e/ou metástases para o útero e/ou trompa.
Estádio IIB
Extensão para outros tecidos pélvicos.
Estádio IIIC
Tumor no estádio IIa ou IIb, mas com tumor na superfície de um ou ambos os ovários ou com cápsula rota, ou com ascite ou lavado peritoneal ambos com células malignas presentes.
Estádio III
Tumor envolvendo um ou ambos os ovários com implantes peritoneais além da pelve e/ou gânglios inguinais ou retroperitoniais positivos. A ocorrência de metástases na superfície hepática correspondente ao estádio III. Também considerar como tumor limitado à pelve verdadeira, mas com extensão ao intestino delgado ou epíplon.
Estádio IIIA
Tumor macroscopicamente limitado à pelve verdadeira com gânglios negativos mas, com disseminação histológica peritoneal abdominal comprovada microscopicamente.
Estádio IIIB
Tumor em um ou ambos ovários com confirmação histológica de implante peritoneal e este não excedendo a 2 cm de diâmetro. Linfonodos negativos.
Estádio IIIC
Implantes peritoneais maiores que 2 cm de diâmetro e/ou linfonodos inguinais ou retroperitoniais positivos.
Estádio IV
Tumor envolvendo um ou ambos os ovários com metástases à distância. Havendo derrame pleural deve ser pesquisada a presença de células neoplásicas. Metástases parenquimatosas hepáticas correspondem ao estádio IV.
Em algumas circunstâncias a cápsula é rompida pelo cirurgião. É importante fazer esta distinção através do relatório operatório e da avaliação anatomopatológica, pois a mudança no estádio do tumor tem implicação direta na conduta adjuvante. Vários estudos mostraram que a ruptura de cápsula durante a cirurgia não parece, de acordo com a análise multivariada, afetar negativamente o prognóstico.  

CA125

O nível sérico de CA125 está aumentado em 60% dos casos de câncer de ovário epitelial. O CA125 na época do diagnóstico é válido no acompanhamento e reestadiamento. Quando inicialmente elevado indica alta probabilidade de câncer ovariano epitelial, embora outras malignidades e problemas ginecológicos benignos, tais como a endometriose, tumores benignos e fibrose não possam ser excluídas. Os níveis de CA125 devem ser usados juntamente com o diagnóstico histológico de câncer de ovário epitelial.. A normalização do CA125 inicialmente elevado após a quimioterapia e subseqüente elevação, é altamente preditivo para doença em atividade, porém não é mandatório para tratamento imediato.   

Pacientes que não apresentam elevação dos níveis de CA125 no pré-operatório  se beneficiam menos com a monitorização dos níveis de CA125.

Tratamento do Câncer Epitelial do Ovário

Tratamento Padrão: Estádio I

1.         Tumor bem ou moderadamente diferenciado

Tratamento Padrão:

Histerectomia total abdominal e salpingo ooforectomia bilateral e omentectomia. Avaliar a superfície do diafragma, visualizar e realizar biopsia. É necessária biopsia pélvica, peritoneal, de linfonodos pélvico e para aórticos, além da obtenção rotineira de lavados peritoneais.

Na seleção de pacientes que manifestam desejo de gestação e que apresentam tumor grau I há indicação de salpingo ooforectomia unilateral. Após a prole completa pode ser indicada a histerectomia com anexectomia.

Tumores grau histopatológico III, densamente aderente, ou estádio IC, a chance de recidiva e subseqüente morte é cerca de 20%. Nestes casos de pior prognóstico são indicadas terapias adjuvantes, tais como:

  • Radioterapia ou P-32 intraperitonial
  • Quimioterapia sistêmica
  • Radioterapia abdominal total e pélvica
  • Observação cuidadosa sem tratamento imediato em pacientes selecionados

Estádio II

Tratamento Padrão:

Cirurgia

Histerectomia total abdominal e salpingo ooforectomia bilateral e omentectomia. Citorredução para remoção total ou sub-ótima do tumor.

Procedimentos adicionais de estadiamento possivelmente interferem na escolha terapêutica, porém não influenciam na sobrevida Mesmo na ausência clínica de doença fora da pelve, o tratamento adjuvante é indicado.

  • Na permanência de doença residual mínima pós-cirúrgica menor que 2 cm:
    • Tratamento sistêmico com quimioterápicos: Paclitaxel + cisplatina ou carboplatina; ciclofosfamida + cisplatina ou carboplatina.
    • Radioterapia abdominal total ou pélvica: Somente se não houver doença abdominal macroscópica e mínima doença residual pélvica, isto é, menor que 0,5 cm.
    • Radioterapia intraperitonial com P-32: É menos freqüentemente indicada e só deve ser realizada se o tumor residual for menor do que 1 mm. Esta opção está associada com um número significativo de complicações tardias intestinais.
  • Doença residual macroscópica maior do que 2 cm na pelve:
  • Poliquimioterapia com Paclitaxel + cisplatina ou carboplatina; ciclofosfamida + cisplatina ou carboplatina.

Estádio III

Tratamento Padrão:

Cirurgia:

Histerectomia total abdominal, salpingo ooforectomia bilateral, omentectomia e citoredução máxima do tumor. Há considerável evidência de que o procedimento cirúrgico primário está relacionado à sobrevida do paciente. Revisão da literatura demonstra que pacientes submetidos a uma ótima citoredução apresentam sobrevida mediana de 39 meses comparado a 17 meses de pacientes com doença residual sub-ótima. Na análise retrospectiva de pacientes com tumor residual menor do que 2 cm há significativa melhor sobrevida quando comparado às pacientes com doença residual maior que 2 cm.
           
Quimioterapia

A cirurgia deve ser seguida da quimioterapia.. Regimes de combinação contendo platina promovem a maior resposta e em alguns estudos produzem significante aumento na sobrevida quando comparado a esquemas terapêuticos sem a platina. Meta-análise sugere que a combinação de drogas confere a vantagem de 15% na sobrevida de 8 anos sobre o uso de platina como simples agente. Estudos clínicos de quimioterapia intraperitonial necessitam melhor avaliaçãodo método porque aderências podem limitar a distribuição da droga no abdome

Estádio IV

Tratamento Padrão:

Quimioterapia combinada com paclitaxel, cisplatina ou carboplatina. Cirurgia citoredutora, não há melhora bem estabelecida na sobrevida.

Seguimento

Deverá ser realizado com exame físico e CA125 a cada três meses nos primeiros dois anos, a cada seis meses nos três anos adicionais, depois anualmente. Como o CA125 é mais sensível que exames radiográficos para detectar recorrência, não há benefício em tomografias – ressonância como parâmetros de seguimento, a não ser que o paciente apresente sinais e sintomas. Hemograma completo anual. Radiografia de tórax deve ser solicitado em pacientes com doenças inicialmente no estádio III – IV.

É importante ter certeza que o rastreio para o câncer de mama esteja sendo realizado. Mulheres com suspeita de ter mutações BRCA devem iniciar a realização de mamografia a partir dos 35 anos. Para aquelas que não tem suspeita de mutação no BRCA devem iniciar a realização de mamografias entre a idade de 40 a 50 anos. Ressonância magnética mamária está indicada em casos selecionados.

Caso a paciente apresente níveis normais de CA125 pré-tratamento recomenda-se no seguimento a substituição do marcador tumoral por tomografias de abdome e pelve.
           
Fatores Prognósticos

Vários fatores influenciam no prognóstico do câncer de ovário. A análise multivariada sugere alguns fatores favoráveis. Mulheres mais jovens, com boa performance status, estadiamento inicial com pequeno volume de doença, ausência de ascite, tipo histopatológico diferente de mucinoso e células claras, diploidia celular, tumores bem diferenciados, e pequeno volume residual após a cirurgia primária citoredutora favorecem o prognóstico. Citoredução ótima é definida quando todos os tumores residuais tiverem ≤  1 cm, e citoredução sub-ótima é definida quando existe qualquer tumor residual >1 cm. A citoredução tem implicação direta na sobrevida global. Ela também parece ser benéfica em pacientes com doença em estádio IV, particularmente naquelas com derrame pleural e metástases hepáticas.

Alguns fatores prognósticos desfavoráveis nos pacientes com câncer de ovário estádio I são tumores com alto grau, grandes volumes de ascite, aderências densas, aumento da angiogenese, tipo histológico de células claras.

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