Chefe do Serviço: Prof. José Carlos J. Conceição
Setor de Mastologia: Prof. Augusto César Peixoto Rocha
Setor de Oncologia : Dr. Maurício Magalhães Costa

Autores:    José Carlos J. Conceição1
Maurício Magalhães Costa2
Augusto César Peixoto Rocha3

- Professor Adjunto. Doutor em Ginecologia – UFRJ

    Chefe do Serviço de Ginecologia do HUCFF-UFRJ

- Doutor em Ginecologia – UFRJ

Responsável pelo Setor de Oncologia Ginecológica do HUCFF-UFRJ.
3- Professor Assistente de Ginecologia – UFRJ
Responsável pelo Setor de Mastologia – Título de Especialista em Mastologia – TEMa

Endereço: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho-UFRJ
Av. Marechal Tropowsky s/n  11o. andar
Ilha do Fundão – Rio de Janeiro – (021) 564-2010 r. 890

ROTINAS DE ONCOLOGIA GINECOLÓGICA DO SERVIÇO DE GINECOLOGIA DO HUCCF-UFRJ

O Setor de Oncologia Ginecológica concentra as pacientes tratadas de neoplasias malignas, atuando integrado aos setores de mastologia, patologia cervical e patologia vulvar, assim como diretamente relacionado ao Serviço de Oncologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ. Tem como finalidade o diagnóstico, orientação terapêutica e seguimento destes casos.

Apresentamos abaixo as rotinas diagnósticas e terapêuticas adotadas em nosso Serviço. Objetivamos descreve-las de forma prática e sintética seguindo um modelo de avaliação diagnóstica, conduta terapêutica e seguimento.

NEOPLASIA DE VULVA (184.4/9)

Avaliação pré-terapêutica

- Exame clínico

- RX de tórax

- USG abdominal e pélvica

- Cistoscopia

- Colpocitologia oncótica

- Colposcopia e vulvoscopia

Estadiamento

TUMOR
Tis     Tumor in situ
T1     Limitado à vulva e períneo e menor que 2 cm
T2     Limitado à vulva e períneo e maior que 2 cm
T3     Compromete uretra inferior, vagina ou anus
T4     Compromete mucosa vesical, retal, uretra superior ou osso

LINFONODOS
N0     Ausência de linfonodos palpáveis
N1     Linfonodos palpáveis, porém sem suspeita clínica de comprometimento
N2     Linfonodos palpáveis, porém clinicamente suspeitos.
N3     Linfonodos fixos e fusionados

METÁSTASES
M0    Ausência de metástases à distância
M1    Metástases à distância

Estadiamento Clínico

Estádio

  •              Tis

I-                T1 ;  N0 e 1 ; M0

II -              T2 ;  N0 e 1 ; M0

III –             T1,2  e  N2  ;   T3 e  N0,1 ou 2 ; M0

IV-             T1,2 ou 3 e N3 ; T4 e qualquer N ; qualquer T ou N e M1

Orientação Terapêutica

O tratamento fundamental é cirúrgico, admitindo-se o emprego de grande variedade de técnicas com tendência à individualização do tratamento em função da existência de limitações clínicas gerais, situações locais do tumor e aceitação da cirurgia proposta pela paciente.
As principais opções cirúrgicas são:

- Ressecção ampla da lesão.

Principalmente no carcinoma in situ com lesão restrita. Recomenda-se margem livre de 2 cm. Caso o estudo de cortes semi-seriados da peça cirúrgica revele invasão, exige complementação cirúrgica.

2- Vulvectomia simples.
Em lesões difusas de carcinoma-in-situ ou micro-invasor (invasão até 1 mm). Compreende a retirada do coxim gorduroso até a aponeurose subjacente.

- Vulvectomia ampliada.

Nos casos em que houver lesão ampla, em pacientes com limitações clínicas ou quando houver objetivos higiênicos. Freqüentemente exige a complementação com radioterapia das cadeias linfáticas inguino-femurais.

- Vulvectomia radical.

Inclui a linfadenectomia inguino-femural bilateral. Indicada nos tumores invasores.

Outras modalidades cirúrgicas admitidas incluem as hemivulvectomias para as lesões unifocais sem comprometimento contralateral ou da região central. Nesses casos, a linfadenectomia homolateral também pode ser considerada nos casos em que a infiltração é inferior a 1 mm. O abandono da linfadenectomia tem sido postulado. A atuação de equipe de cirurgia plástica no mesmo ato operatório tem trazido vantagens no que tange as complicações locais da cirurgia, assim como redução do tempo de internação.

Conduta cirúrgica

Estádio 0-    Ressecção ampla da lesão ou vulvectomia simples

Estádio I-    Vulvectomia ampliada. Linfadenectomia inguino-femural uni ou   bilateral.

Estádio II-   Vulvectomia radical

Estádio III-           Vulvectomia radical podendo ser associada a colpectomia ou exenteração pélvica.

Estádio IV-  Vulvectomia ampliada

Tratamento complementar

A radioterapia e a quimioterapia tem papel adjuvante. A primeira encontra indicação principal como complementar, na região inguinal, nos casos em que os linfonodos estão comprometidos. A poliquimioterapia pode ser usada como neoadjuvante, em tumores muito extensos, visando a melhoria de condições cirúrgicas.

Seguimento

Primeiros 3 anos

- Exame clínico semestral

- colpocitologia semestral

- RX tórax, USG abdominal e pélvica anuais

- demais exames segundo a sintomatologia

Após 3 anos

- exame clínico anual

- colpocitologia, RX de tórax, USG abdominal e pélvica anuais

- demais exames segundo a sintomatologia

NEOPLASIA DE COLO UTERINO (180.9/0)

Avaliação pré-terapêutica

- Avaliação clínica

- Rx de tórax

- USG pélvica e abdominal

- Exame anatomopatológico de biópsia ou conização

- Cistoscopia e urografia excretora

Estadiamento

0        Carcinoma in situ

I        Diagnóstico microscópico
IA1    Invasão estromal mínima. Profundidade menor que 1 mm e horizontal menor que 4 mm. Ausência de êmbolos linfáticos e no máximo dois focos de invasão.
IA2    Invasão com profundidade menor ou igual 5 mm e horizontal menor ou igual a 7 mm com ou sem êmbolos linfáticos.
IB      Lesões com profundidade maior que 5 mm e horizontal maior que 7 mm

II       Extende-se para fora do útero, mas não atinge parede pélvica ou terço inferior de vagina.
IIA    Paramétrios livres
IIB     Paramétrios comprometidos

III      Compromete terço inferior vaginal, parede pélvica e/ou hidronefrose
IIIA   Terço inferior de vagina
IIIB   Parede pélvica ou hidronefrose

IV      Metástases à distância

Rotina terapêutica

Estádio
IA1 -  conização ou histerectomia total

IA2 – Histerectomia total, anexectomia bilateral, parametrectomia parcial (tipo II de Piver e Rutledge) e linfadenectomia pélvica. Um ovário poderá ser preservado em pacientes jovens.

IB- Histerectomia total, anexectomia bilateral, parametrectomia,  linfadenectomia pélvica e terço superior de vagina ( Wertheim-Meigs).

IIA-   Wertheim-Meigs

IIB- Dependendo das condições clínicas Wertheim-Meigs, braquiterapia seguida de Wertheim-Meigs ou radioterapia exclusiva

IIIA-B Radioterapia exclusiva

IV – Radioterapia  exclusiva

OBS: Nos casos em que houver comprometimento de linfonodos pélvicos, indica-se radioterapia complementar.

Seguimento

Primeiros três anos:

- exame clínico semestral

- colpocitologia semestral

- Raio X de tórax, USG abdominal e pélvica anuais

- demais exames segundo a sintomatologia

Após três anos:

- exame clínico anual

- colpocitologia, raio X de tórax e USG abdominal e pélvica anuais

- demais exames segundo a  sintomatologia

NEOPLASIA DE CORPO UTERINO  (182.0/1)

Avaliação pré-operatória

- Avaliação clínica

- RX de tórax

- USG abdominal e pélvica

- Colpocitologia

- Histeroscopia e/ou curetagem uterina fracionada

Estadiamento clínico

         Todos os estádios são subdividos em G 1,2,3 de acordo com o grau de diferenciação tumoral.

IA                      Limitado ao endométrio
IB                      Invasão de menos que 50% do miométrio
IC                      Invasão de mais de 50% do miométrio
IIA                     Envolvimento glandular endocervical
IIB                     Invasão do estroma cervical
IIIA                   Tumor invade serosa, anexos ou citologia peritoneal positiva
IIIB                    Metástase vaginal
IVA                    Tumor invade mucosa de bexiga ou intestino
IVB                    Metástases à distância

Rotina Operatória

- Incisão transversa alargada ou longitudinal

- Inventário da cavidade abdominal ( área sub-diafragmática, goteira parieto-cólica e fundo-de saco)

- Lavado peritoneal

- Biópsia de linfonodos ou nódulos suspeitos

Conduta cirúrgica

Estádio I –             Pan-histerectomia
Estádio II -           Wertheim-meigs em caso de boas condições de operabilidade
Estádio III e IV-    Cirurgia higiênica paliativa

Fatores prognósticos

Invasão miometrial
Comprometimento de colo
Grau de diferenciação
Estadiamento

Tratamento complementar

IA , IB,   G1 e G2          =>              Observação

IA , IB     G3                  =>              Radioterapia pélvica

IC   G 1,2 e 3                 =>              Radioterapia pélvica

II A e B, III A e B G1,2,3     =>      Radioterapia pélvica

IIIC                               =>              Radioterapia pélvica e abdominal

IV                                  =>              Radioterapia e hormonioterapia
Megestat 160mg/dia
Onco-provera 200 mg/dia

Os casos de sarcomas e tumores mullerianos mistos devem sempre receber radioterapia pélvica.

Seguimento

Primeiros 3 anos:

- Exame clínico semestral

- Colpocitologia semestral

- RX de tórax, USG abdominal e pélvica anuais

- Demais exames segundo sintomatologia

Após o 4o. ano

- Exame clínico anual

- Colpocitologia, RX de tórax, USG abdominal e pélvica anuais.

- Demais exames segundo sintomatologia

NEOPLASIA DE OVÁRIO (183.0/9)

A cirurgia no câncer de ovário tem como finalidades a redução tumoral máxima e o estadiamento adequado. A primeira abordagem terapêutica destas pacientes deve ser, preferencialmente, uma laparotomia exploradora. Em caso de cirurgias incompletas (doença residual) poderá ser reoperada futuramente, dependendo da resposta clínica à quimioterapia e ao estado geral.
As pacientes portadoras de neoplasia maligna de ovário costumam apresentar importante comprometimento do estado geral e nutricional. Deve-se realizar cuidadosa avaliação clínica e laboratorial pré-operatória e quando necessário, promover suplementação alimentar parenteral e reposição sangüínea.

Avaliação pré-operatória

- Avaliação clínica ( nutricional e hematológica)

- RX tórax

- USG abdominal e pélvica

- Colpocitologia oncótica

- Citologia de derrames ( ascite e derrame pleural)

- Dosagem de CA-125

- Avaliar, se houver suspeita clínica, outros locais primários de neoplasia (gastrointestinal).

Estadiamento

I     Limitado a ovários
IA Unilateral
IB Bilateral
IC Uni ou bilateral com cápsula rota, tumor em superfície e ascite ou lavado peritoneal com células malignas.

II   Extensão para a pelve
IIA Útero e trompas
IIB Outros tecidos pélvicos
IIC Ascite ou lavado com células malignas

III Comprometimento da cavidade abdominal e/ou linfonodos       regionais.
IIIA Metástases microscópicas
IIIB Metástases peritoneais menores que 2 cm
IIIC Metástases peritoneais maiores que 2 cm e/ou linfonodos regionais

IV   Metástases à distância ou em parênquima hepático

Rotina Operatória

         Os tumores de ovário costumam aderir-se ao intestino, assim sendo, nos tumores fixos ou com suspeita de aderências deve-se proceder ao preparo do cólon.

Preparo do cólon

- Dieta sem resíduos 4 dias antes da cirurgia

- Antevéspera: Dieta líquida sem resíduos e 1 colher de sopa de agarol

- Véspera: Dieta zero e sulfato de sódio 30 g  às 9:00 e 12:00h

                   Hidratação venosa ( 3.000 ml)
Plasil EV no soro
Lavagem mecânica à tarde com 1.000 ml de soro até sair limpo

- Antibioticoterapia:      Garamicina 80 mg EV }   Aplicar 1 hora antes da

                          Flagyl 400 mg Ev        }  cirurgia e repetir 2h e 6h após

Rotina operatória

- Incisão longitudinal

- Inventário da cavidade abdominal (goteiras parieto cólicas, infra-diafragmático, cápsula hepática, omento e fundo-de-saco)

- Colheita de líquido ascítico, lavado peritoneal e biópsia de áreas suspeitas.

- Histerectomia total

- Anexectomia bilateral

- Omentectomia infra-cólica e, se comprometido, omento gastro-cólico

- Lavado peritoneal, antes do fechamento, caso não haja doença residual macroscópica.

Tratamento complementar

Fatores prognósticos:

- Estadiamento

- Grau de diferenciação

- Estado geral

Conduta:

IA G1 e 2             => Observação

IA  G3                  =>  Quimioterapia com platinum
IB e IC  G1, 2 e 3 =>   e ciclofosfamida por
II A, B e C            =>   6 ciclos  de 21/21 dias

III e IV                 =>   Quimioterapia com paclitaxel até 6 ciclos, de acordo com resposta clínica

Cirurgia citorredutora, sempre que possível, deve ser realizada. Reoperação está indicada a partir do 3o. ciclo, para complementação cirúrgica de doença residual.
Cirurgia 2o. look em pacientes sem evidências clínicas, ou por imagem, de doença residual, não está indicada.
A radioterapia nos tumores de ovário tem pouca utilidade. Restringe-se ao tipo histológico disgerminoma que é radiossensível e como paliativo em metástases localizadas.
Situações especiais tais como Tumores IA bem diferenciados (G1), de baixa malignidade ( borderline) ou de células germinativas, em pacientes com desejo de reprodução, podem ser tratadas com cirurgia conservadora (anexectomia unilateral e biópsia de ovário contralateral) e seguimento rigoroso.

Seguimento

Primeiros 3 anos

- Exame clínico semestral

- CA-125 semestral

- USG abdominal e pélvica anuais

- Colpocitologia anual

- RX tórax anual

- Demais exames de acordo com sintomatologia

Após 4o. ano

- Exame clínico anual

- RX tórax, USG abdominal e pélvica anuais

- Colpocitologia anual

- CA-125 anual

- Demais exames de acordo com sintomatologia

ROTINAS DO SETOR DE MASTOLOGIA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER MAMÁRIO

SERVIÇO DE GINECOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO-UFRJ

Chefe do Serviço: Prof. José Carlos J. Conceição1

Responsável pelo setor: Prof. Augusto César P. Rocha 2
Membros:     Afrânio Coelho de Oliveira3
Décio Luiz Alves3
Maurício Magalhães Costa3

- Professor Adjunto Doutor – UFRJ

    Chefe do Serviço de Ginecologia do Hospital Universitário Clementino Fraga     Filho da UFRJ

- Professor Assistente da UFRJ

     Responsável pelo Setor de Mastologia do HUCFF
Título de Especialista em Mastologia – TEMa

3- Médicos do Serviço de Ginecologia do HUCFF

NEOPLASIA DE MAMA (174.9/3)

Avaliação pré-terapêutica

- Exame clínico

- Mamografia

- RX de tórax

         Nos tumores estádio II e III ou com sintomatologia suspeita.

- Ultra-sonografia abdominal e pélvica

- Cintilografia óssea

- Provas de função hepática e dosagem de cálcio.

Estadiamento ( TNM-UICC)

TUMOR

Tis     Tumor in situ
T1     Tumor até 2 cm
T1a    menor ou iqual a 0,5 cm
T1b   0,5 a 1 cm
T1c   1 a 2 cm
T2     Tumor maior que 2 cm e menor ou iqual a 5 cm
T3     Tumor maior que 5 cm
T4   Tumor compromete parede torácica, edema cutâneo e  ulceração, nódulos satélites ou carcinoma inflamatório
T4a    Parede torácica
T4b   Edema cutâneo, ulceração ou nódulos stélites
T4c   T4a e T4b
T4d   Carcinoma inflamatório

LINFONODOS

N1     Linfonodos axilares móveis
N2     Linfonodos axilares fusionados ou fixos
N3     Comprometimento de mamária interna
METÁSTASES
M0    Ausência de metástases à distância
M1    Metástase em linfonodo supraclavicular ou à distância

ESTADIAMENTO CLÍNICO

0        Tis     N0     M0
I        T1     N0     M0
IIA    T0,1 e N1 ; T2 e N0 M0
IIB     T2 e N1 ; T3 e N0 M0
IIIA   T0,1, ou 2 e N2 ; T3 e N1 ou 2   M0
IIIB   T4 e qualquer N ; qualquer T e N3       M0
IV      Qualquer T ou N e M1

Orientação terapêutica

Estádio 0 ( Carcinoma in situ) –  Ressecção segmentar com margens livres.
Radioterapia em campo mamário
Mastectomia simples, com ou sem reconstrução, poderá ser indicada nos casos de lesões extensas, multicêntricas, indiferenciadas ou tipo comedocarcinoma.

Estádio I -   Ressecção segmentar com dissecção axilar completa.
Pesquisa de Linfonodo sentinela nos tumores até 2 cm com axila clinicamente negativa
Radioterapia em campo mamário
Mastectomia em situações especiais.

         Critérios para mastectomia

- Lesões multicêntricas

- Componente intraductal extenso

- Impossibilidade de radioterapia

-  Relação tamanho da mama e do tumor desfavorável ( mama pequena)

- Tumores centrais ou carcinoma de Paget deverão ser tratados preferencialmente com mastectomia

Estádio II – Ressecção segmentar, dissecção axilar e radioterapia.
Mastectomia radical modificada

- critério cirúrgico dependerá da relação entre o tamanho do tumor e a mama.

Estádio III – Tumores localmente avançados devem receber quimioterapia neoadjuvante afim de melhorar as condições cirúrgicas.

- Mastectomia radical em T3 e T4

- Tumores T3 em que a quimioterapia primária tenha promovido resposta clínica significativa poderá ser indicada a ressecção segmentar, dissecção axilar e radioterapia.

Estádio IV-  Tratamento clínico. O tratamento local poderá ser com mastectomia higiênica ou radioterapia radical

Tratamento complementar

 Critérios para radioterapia

- cirurgias conservadoras

- margens comprometidas

- doença residual em axila

- mais de 4 linfonodos comprometidos

- T3 e T4

- Invasão neoplásica da gordura peri-ganglionar

- radioterapia radical em tumores inoperáveis

- Lesões ósseas, compressão medular

- comprometimento de mamária interna

Terapia adjuvante

 A indicação de terapia adjuvante se baseará nos seguintes fatores prognósticos:

- tamanho do tumor

- receptor hormonal (RH)

- grau histológico

- tipo histológico

Pacientes portadoras de carcinoma ductal infiltrante com tumor menor que 1 cm, receptores hormonais positivos e bem diferenciados são considerados de baixo risco e não devem ser incluídos em terapia adjuvante. São também considerados de bom prognóstico os tumores tipo colóide, tubular, medular e adenoscístico.

Critérios para terapia adjuvante

Axila negativa- Tumor maior que 1 cm, receptor hormonal negativo e moderadamente ou pouco diferenciado

Linfonodos axilares comprometidos

Terapia neoadjuvante

Está indicada nos tumores localmente avançados.

Doença metastática

         Poderá ser indicada hormonioterapia ou quimioterapia.
Hormonioterapia está indicada nas seguintes situações:

- tumores RH positivos

- Intervalo livre de doença maior que 24 meses

- Resposta prévia a hormonioterapia

- metástases ósseas ou nodular pulmonar

         Tamoxifen é a primeira opção. Nos tumores refratários ao tamoxifen poderá ser utilizado o inibidor da aromatase.

Quimioterapia está indicada nas seguintes situações:

- Metástases viscerais

- Tumor RH negativo ou refratário a hormonioterapia

- Intervalo livre de doença menor que 24 meses

Tumores refratários a antracíclicos deverão utilizar taxanes.
Bifosfonatos são importantes no tratamento de metástases ósseas.
Lesões cutâneas refratárias poderão ser tratadas com Miltefosine (Miltex).
O transplante autólogo de medula óssea associado a quimioterapia com altas doses poderá ser utilizado em casos selecionados

Seguimento

Primeiros 3 anos

- Exame clínico semestral

- mamografia anual

- USG abdominal e pélvica anual

- RX tórax anual

- Cintilografia óssea em caso de dor óssea

- exames laboratoriais na dependência dos sintomas

Após 4o. ano

- Exame clínico semestral

- mamografia anual

- demais exames na dependência dos sintomas

O papel dos marcadores tumorais não está bem definido. O CA 15-3 poderá ser dosado anualmente, porém não há evidências definitivas de sua importância no seguimento e tratamento do câncer mamário.

Referências bibliográficas

- ABRÃO, F.S. Tratado de Oncologia Genital e Mamária. São Paulo. Roca, 1995.

- ABRÃO, F.S.; ABRÃO,M.S. Câncer de Ovário. São Paulo. Roca, 1997.

- BEREK, J.S.;HACKER, N.F. Oncologia Ginecológica. Rio de Janeiro. Revinter, 1992.

- DISAIA,P.J.;CREASMAN,W.T. Clinical Gynecologic Oncology. St. Louis. The C.V. Mosby Company, 1989.

- MAGALHÃES COSTA, M.;NOVAIS DIAS,E.; SALVADOR SILVA,H.; FIGUEIRA FILHO, A . Câncer de mama para ginecologistas. Rio de Janeiro.Revinter, 1994.

- NOVAIS DIAS, E.; CALEFFI,M.;SALVADOR SILVA, H.; FIGUEIRA FILHO, A . Mastologia Atual. Rio de Janeiro. Revinter, 1994.

- ROTSTEIN, S. Ambulatório de Mastologia. Rotinas do Instituto de Ginecologia da UFRJ. Atheneu, 1989.

- SIMÕES, P.M. Rotinas do Instituto de Ginecologia da UFRJ. Ambulatório de Oncologia Ginecológica. Atheneu, 1982.

- VERONESI,U.  Avances en Oncologia. Vol. III. Oncologia Ginecológica. ESO, 1992.