AUTOR: DR. RICARDO BOFF

CAPÍTULO: LESÕES NÃO-PALPÁVEIS DA MAMA

AUTORES:

Maurício Magalhães Costa

Mestre e Doutor em Ginecologia pela UFRJ
Responsável pelo Setor de Oncologia Ginecológica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ
TEMA, TEGO, TCBC

Paulo Maurício Soares-Pereira

Mestre em Ginecologia pela UFRJ
Chefe do Setor de Mastologia do Hospital dos Servidores do Estado – RJ
Professor Assistente da Cadeira de Ginecologia da Escola Médica da Universidade Gama Filho
Coordenador de Ensino e Pesquisa do Centro de Estudos e Pesquisa da Mulher – CEPEM
TEMA, TEGO

INTRODUÇÃO

Dentre as neoplasias malignas da mulher, o câncer de mama é o mais comum, (excetuando-se o câncer de pele) e também a principal causa de morte. Segundo dados do Ministério da Saúde / INCA (1) estima-se para o ano de 2000 aproximadamente 28.500 novos casos e uma taxa bruta de incidência de 33,58/100.000 mulheres. Quanto a mortalidade espera-se para o mesmo período cerca de  8.000 óbitos, correspondendo a 9,78/100.0000 mulheres.

Estas relações estatísticas também são observadas em todo o mundo, principalmente nos países desenvolvidos e naqueles em desenvolvimento. A OMS constatou uma taxa bruta de incidência para os anos de 1965 e 1990 de 69/100.000 e 107/100.000 mulheres respectivamente, e ainda estimando para o ano 2000, um milhão de novos casos em todo o mundo. Nos Estados Unidos também é a causa mais comum de câncer entre as mulheres. Estimam-se aproximadamente 182.000 novos casos para o ano de 2000.(2)

Os dados disponíveis na literatura demonstram com muita clareza um nítido aumento da incidência do câncer de mama e nenhuma melhora significativa tem sido observada nas taxas de mortalidade. Daí pode-se inferir que está havendo um aumento relativo na taxa de sobrevida.

Os fatos mostram que o câncer de mama constitui um problema de saúde pública, seja pelo aumento da sua prevalência, verificando-se alta morbidade a curto ou a longo prazo, por utilizarem grande volume de recursos financeiros, por apresentarem importante ônus institucional e social, e ainda por sua crescente importância como causa de morte no país. Por outro lado, a possibilidade do diagnóstico precoce hoje é uma realidade.

No entanto, para atingirmos tal objetivo se faz necessário a realização do rastreio, que por definição é a identificação de doenças não reconhecidas pelo paciente (assintomático), através de testes ou outros procedimentos que possam ser facilmente aplicados. Para que uma doença seja objeto de rastreio tem de preencher os seguintes critérios estabelecidos pela OMS. (3)

- a doença deve constituir pela sua freqüência e morbimortalidade um sério problema de saúde pública,

- deve-se ter os conhecimentos sobre a evolução da doença,

- deve estar disponibilizado tratamento eficaz para aquelas pacientes em que a doença foi diagnosticada,

- os testes usados no rastreio devem ser reprodutíveis (boa aceitação pela paciente, simplicidade, segurança e custo acessível),

- deve estar demonstrado que o diagnóstico precoce interfere na evolução da doença trazendo impacto favorável na morbidade e mortalidade da doença.

Inúmeros projetos foram desenvolvidos nos EUA e na Europa na década de 60, destacando-se os do Health Insurence Plan (projeto HIP) e o do Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP), onde se verificou que através do rastreio mamográfico era possível a identificação de lesões precursoras do câncer de mama, do câncer de mama em fase subclínica e um grande número de axilas negativas. Isto causou um impacto favorável quando se constatou uma  redução  significativa no índice de mortalidade .(4) (5)

PROPEDÊUTICA POR IMAGEM

A imagenologia já se consagrou na propedêutica mamária, através dos diversos métodos de diagnóstico. Nas duas últimas décadas os avanços da tecnologia permitiram o surgimento de aparelhos dedicados à mama, bem como o desenvolvimento de outros que com maior sensibilidade enriquecem o arsenal disponível ao mastologista com vistas ao diagnóstico precoce do câncer de mama.

A mamografia de alta resolução, a ultra-sonografia com transdutores multifreqüenciais que variam de 7,5 a 13,5 mHz, a ressonância magnética e o estudo de impedância transpectral elétrica da mama – TransScan, este ainda em fase de observação, são métodos que se usados com critério, isolados ou associados podem melhorar em muito os índices de diagnóstico do câncer subclínico. Hoje também já se encontra comercializada e disponível a mamografia digital de campo inteiro, que certamente trará uma grande contribuição.

Apesar de todas estas conquistas tecnológicas, não alcançamos ainda um método  ou tecnologia única que permita com sensibilidade e especificidade próximos de 100% ser considerado ideal ou único para o rastreio definitivo do câncer de mama. Todas as tecnologias hoje disponíveis se somam, de forma a permitir uma maior probabilidade de identificar o câncer subclínico de mama.

A mamografia vem contribuindo em muito para o diagnóstico das neoplasias malignas da mama que ainda se encontram na fase subclínica e que via de regra apresentam bom prognóstico. Isto se traduz na possibilidade de cura, ou quando não, no aumento da sobrevida, acrescidas de tratamentos menos mutiladores resultando em melhor qualidade de vida para as portadoras desta enfermidade.

No entanto, a sensibilidade da mamografia pode ser prejudicada por alguns fatores:

- tamanho da lesão,

- densidade do tecido mamário

- erro de posicionamento, subtraindo parênquima exposto ao exame,

- visibilização incompleta de uma massa em função do parênquima subjacente,

- exame de baixa qualidade,

- falha de interpretação,

- lesão com características radiológicas indistinguíveis do tecido mamário normal.

É muito difícil quantificar a sensibilidade e a especificidade do método, porque ambas estão diretamente relacionadas com o equipamento utilizado e a experiência do observador (6) . Ainda tem que se levar em conta o tipo da imagem presente. A sensibilidade da mamografia para todos os carcinomas que apresentam microcalcificações é muito boa e depende pouco da densidade radiológica do tecido circundante.

Estudos retrospectivos que correlacionam as imagens radiológicas com registros populacionais de câncer demonstram que a sensibilidade da mamografia está diretamente ligada a idade da paciente: 54 a 58% em mulheres jovens (abaixo de 40 anos)  e de 81 a 94% naquelas acima de 65 anos(7). Estes dados estão em acordo com a prática diária, onde se observa que quanto mais liposubstituída é a mama, mais facilmente se identifica as alterações. Portanto uma mamografia negativa para câncer não pode excluí-lo sobretudo em pacientes que apresentam o tecido mamário denso.

Apesar da possibilidade de exames falsos negativos, os benefícios da mamografia hoje são muito evidentes e tem estimulado o seu uso crescente como método de rastreio, o que por sua vez tem identificado um número muito grande de imagens, embora na maioria das vezes correspondam a patologias benignas ou outras alterações sem maior gravidade.

O que se tem observado é que de cada 10 investigações cirúrgicas realizadas, apenas 2 a 3 carcinomas subclínicos, são encontrados. Isto é, em 100 biopsias, diagnostica-se aproximadamente 20 a 30 carcinomas subclínicos.

Sendo portanto estas imagens geralmente tradução de patologia benigna, não se justifica em todos os casos a biopsia excisional visto que esta situação implica em elevado custo financeiro e emocional para a paciente e familiares, além de um custo extremamente alto para o sistema de saúde, prejudicando sobremaneira qualquer programa de prevenção e diagnóstico precoce do câncer de mama.

Acrescenta-se ainda, que o manuseio cirúrgico algumas vezes realizado de forma inadequada pode trazer seqüelas  no parênquima mamário que poderão dificultar no futuro a interpretação das mamografias. Não obstante, seja por excesso de cuidado, seja por desinformação ou mesmo por desconhecimento na interpretação da mamografia, o número de biopsias vem aumentando a olhos vistos.

O principal objetivo da mamografia é a detecção de imagens que possam corresponder ao carcinoma subclínico seja na forma “in situ” ou invasora. A mamografia é o exame que apresenta a maior sensibilidade, e portanto ainda constitui o melhor método  de rastreio.

De imediato já se pode verificar a importância do estudo minucioso das imagens, com a finalidade de se fazer indicações cirúrgicas mais precisas desta forma se conseguindo também para a mamografia um melhor valor preditivo positivo e ainda minimizar todas as repercussões negativas da biopsia desnecessária. No entanto, para atingirmos maior êxito na interpretação do exame temos que seguir algumas etapas. Inicialmente a avaliação clínica com dados que possam contribuir para a interpretação da mamografia (tabela 1).

 Tabela 1: Dados clínicos indispensáveis para a interpretação da mamografia.

- Idade

- Identificação de fatores de risco

- Conhecimento de cirurgia pregressa da mama, infecção ou traumatismo

- Exame clínico

- Indicação do exame

Posteriormente, não podemos prescindir de rigorosa avaliação radiológica, que começa pelo julgamento da qualidade do exame. A mamografia só pode ser realizada em aparelhos dedicados e com filmes próprios,  e  por equipe bem treinada. O controle de qualidade é fundamental. Resumimos na tabela 2 os requisitos mínimos para o êxito na interpretação da mamografia . (tabela 2)

Tabela 2: Requisitos míninos e indispensáveis para boa interpretação da mamografia.

- Equipamento adequado

- Filmes apropriados

- Equipe técnica bem treinada

- Equipe médica habilitada

- Ambiente apropriado

- Negatoscópios com boa iluminação

- Lâmpada incandescente de alta potência

- Uso de lupa apropriada

- Uso das incidências convencionais bilateralmente e incidências especiais se necessário

- Conhecimento dos dados clínicos

Apesar da aparente simplicidade, quando se inicia o estudo de uma determinada imagem,  o primeiro questionamento é saber se aquela imagem realmente existe. Isto será respondido após a repetição de alguma incidência convencional que se fizer necessária ou após a realização de técnicas e incidências  especiais, como a compressão localizada ou a magnificação da imagem.

Neste tempo torna-se necessário sabermos se é o primeiro exame ou se é reexame. É no primeiro exame que conhecemos a anatomia radiológica de uma mulher, ou seja como é o seu padrão mamário. A partir daí todas as modificações normais ocorrerão por conta da involução da estrutura fibroglandular da mama (8). A comparação com exames anteriores contribui significativamente diante de determinadas alterações. É através da comparação dos exames que podemos diagnosticar um câncer de intervalo pelo reconhecimento de alguma alteração que não existia no exame anterior, por exemplo, as neodensidades.

Uma vez confirmada a sua existência tratando-se portanto de uma imagem real tem que se avaliar qual o seu significado.  Desta feita tem que se ter em conta a magnitude da imagem. O significado das imagens varia desde aquelas caracteristicamente benignas até as altamente suspeitas de malignidade, passando por uma faixa indeterminada muitas vezes de difícil interpretação.

São os sinais radiológicos que vão determinar o risco relativo de malignidade de uma determinada imagem. Apesar de todos os conhecimentos até então na área da mamografia, a interpretação da mesma é muito subjetiva, variando entre os observadores e até mesmo com um mesmo observador.

Daí a extrema importância de se estabelecer a referência diagnóstica. O laudo sistematizado torna possível uma impressão diagnóstica mais precisa, bem como a comparação objetiva dos resultados do exame radiológico e anátomopatológico. Em 1998 em reunião de consenso promovida pelo CBR, SBM e FEBRASGO, foi referendada para uso em nosso país a classificação proposta pelo Colégio Americano de Radiologia – sistema BI Rads:

Classe 0: necessita estudos adicionais
Classe I: mamas normais
Classe II: imagem de patologia benigna
Classe III: imagem provavelmente benigna
Classe IV: imagem suspeita de malignidade
Çlasse V: imagem altamente suspeita de malignidade

O conhecimento dos sinais radiológicos permite sem grandes dúvidas se interpretar uma lesão tipicamente benigna, bem como uma lesão tipicamente maligna. Algumas vezes surgem dúvidas de interpretação se uma lesão é tipicamente benigna ou provavelmente benigna ou vice versa, bem como se uma lesão é suspeita ou já é tipicamente maligna. A situação mais preocupante é quando não se consegue estabelecer com precisão aqueles casos de classe III e classe IV, pois nestas situações as condutas são  diferentes.

Sabe-se que as imagens características de patologia benigna (classe II) em aproximadamente 100% dos casos traduzem realmente patologia benigna. Vários trabalhos já mostraram a especificidade da mamografia em tais situações. Portanto nada há o que fazer a não ser orientar a paciente que continue a realização de  seus exames periódicos.

Quando a imagem radiológica identifica uma lesão provavelmente benigna  (Classe III) a conduta pode ser o follow-up da imagem a cada seis meses por um período  de dois a três anos (9) (10). Isto no entanto não é uma conduta uniforme, havendo uma grande variedade de protocolos para as lesões provavelmente benignas, entre os diversos serviços de imagem de mama.

Vários são os trabalhos que tem demonstrado que nestas situações a incidência  de câncer de mama é muito pequena não ultrapassando a 5%. As razões que justificam o controle radiológico das lesões provavelmente benignas são:

- As lesões provavelmente benignas na verdade tem muito pouca probabilidade de serem malignas;

- O controle mamográfico e ou ultra-sonográfico identificará modificações naquelas poucas lesões que atualmente são malignas;

- Estes cânceres serão diagnosticados precocemente no seu curso e portanto eles ainda terão um prognóstico favorável.

Se durante o seguimento se identifica alguma alteração na imagem anterior, é claro que se impõe uma investigação invasiva. Está provado que quando uma neoplasia maligna é identificada no curso da observação (follow-up) da imagem não há nenhuma alteração no prognóstico (9). O tumor continua sendo subclínico e a axila negativa, portanto mantendo o prognóstico favorável.

Apesar destes argumentos, alguns investigadores têm defendido que as lesões provavelmente benignas (classe III) são boas candidatas a avaliação invasiva, porque podem ser descobertas lesões iniciais e portanto com bom prognóstico.

Quando a imagem que gerou o diagnóstico radiológico for uma opacidade (massa), densidade assimétrica ou distorção da arquitetura do parênquima, torna-se necessário a complementação com a ultra-sonografia. Atualmente a ultra-sonografia é o exame complementar que mais auxilia o estudo mamográfico, além do seu uso na propedêutica invasiva das massas mamárias.

A diferenciação entre nódulo cístico e sólido já é bem conhecida, porém com a utilização de aparelhos com melhor resolução, hoje é possível identificar-se sinais ultra-sonográficos de benignidade e malignidade (11).

A ultra-sonografia mamária não é usada para rastreio e sim como complementação da mamografia, além de ser muito útil nas mamas com tecido denso.

As imagens suspeitas de malignidade (Classe IV) são aquelas que não apresentam sinais típicos de malignidade mas também não são tão inocentes para serem classificadas como uma patologia benigna ou provavelmente benigna. Nestas situações se impõe a investigação invasiva. O percentual de malignidade nas lesões suspeitas varia de autor para autor encontrando-se no entanto uma média de 20 a 30%.

As imagens classe V são aquelas altamente sugestivas de malignidade e portanto obrigatoriamente devem ser investigadas. Apresentam alto índice de malignidade ( > 90%).

Atualmente está em observação um novo método de diagnóstico, que aparece na tentativa de minimizar as dúvidas que não foram esclarecidas com a mamografia e a ultra-sonografia. É o scanning de impedância transpectral elétrica da mama (transScan).

As características elétricas de um tecido podem ser avaliadas pelo estudo da sua impedância, que em última análise é a mensuração da condutividade ou condutância e da capacitância. O transScan tem como objetivo o estudo comparativo das propriedades dielétricas dos tumores mamários com a dos tecidos vizinhos normais.

As transformações neoplásicas malignas causam alterações nos compartimentos de fluidos intra e extracelular, bem como na permeabilidade da membrana celular e estas alterações bioquímicas, levam a mudanças do padrão biofísico da célula maligna.

No tecido maligno, temos um aumento da capacitância e da condutividade, ocasionando uma diminuição de 20 a 40 vezes na impedância. Esta alteração é estudada pela impedância transpectral elétrica da mama, através do aparelho denominado TransScan, desenvolvido na Alemanha pela Siemens, e aprovada delo FDA em 1999.

As imagens do mapa elétrico são obtidas em tempo real, bidimencionais, utilizando uma escala de cinza de 256 níveis. Uma vez identificada uma área sugestiva de câncer, a imagem obtida é a de um ponto branco de grande brilho dentro da escala de cinza (Fig.1).

É de fácil manuseio e interpretação, não é invasivo, livre de emissão de radiação, é indolor, sem desconforto e de rápida execução. Estas características melhoram a aderência da paciente no follow-up.

Está indicada nos casos de mamografia e ou ultra-sonografia com achados indeterminados (todas as classes III e algumas classes IV), permitindo desta forma que façamos indicação mais criteriosa dos métodos invasivos.

Não deve ser usado em pacientes portadoras de marca-passo , porque pode interferir no funcionamento do mesmo. Como ainda não foi estabelecida a segurança e efetividade a sua utilização, dever ser evitada em grávidas.

Com a incorporação da mamografia digital de corpo inteiro, o rastreio do câncer de mama ganhou um novo aliado (Fig. 2 e 3).

ENFATIZAR OS NOVOS RESULTADOS DA MAMOGRAFIA DIGITAL

Muito provavelmente as pacientes não notarão diferenças com a utilização desta nova metodologia, pois o mamógrafo assemelha-se àquele já conhecido. As técnicas de posicionamento também são as mesmas utilizadas no sistema convencional, ocorrendo inclusive a compressão da mama. As principais vantagens deste novo método são:

- as imagens são obtidas praticamente em tempo real,

- menos reconvocação das pacientes para estudos adicionais,

- menor número de incidências especiais,

- não existem filmes nem a conseqüente revelação dos mesmos,

- as mamografias são impressas por processadora a laser conferindo melhor qualidade da imagem,

- a radiação emitida é menor do que a da mamografia convencional,

- realização dos exames é mais rápida,

- o de lupa e magnificação eletrônica,

- equlização da imagem,

- utilização de filtros digitais,

- possibilidade de manipulação do contraste, facilitando a análise do contorno da imagem,

- possibilidade do efeito reverso, facilitando o estudo das microcalcificações,

- redução significativa no nível de ruído (borramento da imagem).

Estas vantagens já são uma realidade, porém diversas melhorias para um futuro próximo estão sendo desenvolvidas, dentre elas podemos citar:

- uso de sistemas CAD (computer Aided Diagnosis),

- telemamografia,

- tomossíntese,

- mamografia com contraste venoso,

- mamografia em três dimensões.

A expectativa em relação a mamografia digital é muito grande,  pois com a melhoria do padrão das imagens e as possibilidades de melhor estudar uma determinada lesão, as chances de diagnósticos mais precisos serão bem maiores. Isto certamente influenciará no quadro atual em relação as indicações de biopsias, que em última análise permitirá melhor otimização do rastreio do câncer de mama (Fig 4,5 e 6).

PROPEDÊUTICA INVASIVA

O uso crescente da mamografia de alta resolução, para rastreamento do câncer de mama, tem detectado anormalidades não palpáveis que requerem diagnósticos conclusivos. Há inúmeras lesões benignas que mimetizam o carcinoma (cicatriz radial e adenose esclerosante), assim como nódulos com opacidades de bordas regulares podem ser formas menos freqüentes de  tumores malignos como o carcinoma medular ou mucinoso. Todas estas condições contribuem para uma incerteza no diagnóstico de lesões não palpáveis (12).

Há 20 anos o único método para esclarecimento destas lesões era a biópsia cirúrgica. Devido a baixa especificidades da mamografia, a proporção de diagnósticos benignos e malignos era de 25 a 30%.

Esta baixa relação trazia inúmeros efeitos negativos. Além dos elevados custos, promovia grande ansiedade nas mulheres e promovia cicatrizes e alterações no parênquima mamário que iriam dificultar um seguimento posterior.

Recentemente novos recursos foram incorporados à propedêutica invasiva da mama e atualmente dispomos de inúmeras alternativas, desde a punção por agulha fina até a exérese cirúrgica guiada por estereotaxia.

PUNÇÃO POR AGULHA FINA

É um método que tem recebido considerável atenção e foi extensamente desenvolvida por Franzen e Svane na Suécia (Fig. 7). É segura e alcança acurácia em torno de 90% (Fornage). A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) pode ser guiada por mamografia ou ultra-sonografia. A escolha do método dependerá do padrão radiológico da lesão. A ultra-sonografia apresenta como vantagem a possibilidade de movimentos multidirecionais, enquanto a guiada por mamografia permite apenas punção em trajeto único. Porém esta diferença tem pouca influência na especificidade, variando de 94 a 98% (13).

A técnica consiste na colocação da agulha dentro da lesão. Uma vez bem posicionada, procede-se a realização de um vácuo e movimentos rápidos e incisivos, mantendo-se o êmbolo tracionado para a manutenção da pressão negativa. Apenas aspirado o material para o interior da agulha, desfaz-se o vácuo e retira-se a agulha. Faz-se o esfregaço de imediato e fixa-se em álcool absoluto. A punção deverá ser repetida quando a quantidade de material não for satisfatória. Quando a técnica é bem empregada a porcentagem de material insuficiente é extremamente baixa (5%) (13).

Resultados falso negativos podem ocorrer com a PAAF, assim sendo, nas lesões altamente suspeitas com PAAF negativa deve-se prosseguir a investigação com biópsia cirúrgica.

BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO OU CORE BIÓPSIA

A biópsia estereotáxica realizada para obtenção de fragmentos (Fig. 8 e 9) que serão analisados histologicamente é uma técnica capaz de reduzir em 50% o custo de uma biópsia diagnóstica e de eliminar a distorção arquitetural pós-cirúrgica do parênquima glandular(14).

O exame é realizado através do método estereotáxico adaptado ao mamógrafo convencional. Pode ser também orientado pela ultra-sonografia (Fig. 10). O aspecto radiológico da lesão é que orientará o método que guiará a agulha.

O procedimento guiado pela mamografia compreende:

- Análise prévia dos filmes mamográficos para identificar a incidência apropriada

- Compressão firme da mama

- Radiografia com o tubo a 90o. para identificar a lesão

- Obtenção de duas imagens estereotáxicas oblíquas com angulação de tubo de raio X 15o. para direita e esquerda

- Análise das imagens no microprocessador e cálculo eletrônico das coordenadas x,y e z da lesão.

- O porta agulha é deslocado para o local exato da lesão

- Após assepsia e anestesia local introduz-se a agulha tru-cut, calibre 14 acoplada a pistola automática

- São realizados um mínimo de cinco disparos e fixação em formol a 10%

- Nas microcalcificações deve-se radiografar os fragmentos para confirmar a precisão do método

A biópsia estereotáxica está indicada para avaliação de lesões nodulares e microcalcificações de origem indeterminada, assim como para alguns casos de densidades assimétricas.

Para a maioria das lesões a biópsia estereotáxica pode proporcionar o diagnóstico acurado, porém deve-se ter em mente que em alguns casos a histologia pode ser menos ameaçadora. São relatadas taxas de 50 a 60% de descoberta de carcinoma em áreas identificadas como hiperplasia atípica por core biópsia. Importante que nos casos de carcinoma intraductal haja confirmação por biópsia cirúrgica antes do tratamento definitivo.

As complicações do procedimento são bastante raras e consistem predominantemente de hematomas e infecções. É de fundamental importância a correlação do resultado histopatológico com o aspecto mamográfico. Deve-se proceder a vigilância mamográfica após a realização da core biópsia (15).

MAMOTOMIA OU BIÓPSIA ASSISTIDA A VÁCUO

A core biópsia apesar de ter trazido um grande avanço na obtenção de amostras de tecido mamário para diagnóstico histológico, apresenta algumas desvantagens técnicas. As mais importantes são amostras insuficientes ou inadequadas em mamas com predomínio gorduroso, necessidade  de atingir o alvo com precisão e a as múltiplas inserções para obtenção de vários fragmentos.

A constante busca de um método eficaz e pouco invasivo para obtenção de tecido mamário levou ao desenvolvimento do mamotome ou biópsia assistida a vácuo. Em 1994 Parker e cols.  realizaram estudo multicêntrico e verificaram que a biópsia percutânea de fragmento à vácuo apresentava eficácia semelhante a biópsia cirúrgica, sendo considerada uma boa alternativa aquela técnica em casos selecionados.

A incorporação da estereotaxia digital em mesa com a imagem em tempo real trouxe maior comodidade. Mais recentemente a possibilidade de realizar a técnica orientada por ultra-sonografia tornou ainda mais confortável.

A mamotomia ou biópsia percutânea direcional assistida à vácuo consiste num sistema que possibilita a retirada de excelentes fragmentos de tecido através de uma única punção com quantidades e dimensões bem superiores àquelas obtidas com a biópsia de fragmento convencional e reduzindo, com isto, a duração e o trauma do procedimento (16).

Mammotome  desenvolvido pela Biopsys Medical(Johnson&Johnson Produtos Profissionais) foi aprovado pelo FDA como uma alternativa na biópsia percutânea. O sistema do Mammotome e composto dos seguintes módulos que são conectados entre si (17):

- Módulo de controle à vácuo e energia – Dispositivo que produz e controla o vácuo constante e distribui a energia requerida para o dispositivo automático de controle

- Jogo de tubos – Sistema que distribui o vácuo entre as saídas da agulha de biópsia

- Dispositivo automático de controle de corte e disparo – Proporciona a força motriz para o sistema de agulha, além de apresentar a capacidade de efetuar disparos de longa incursão, à semelhança das pistolas de core biópsia (fig. 11)

- Sistema de agulha e retirada de fragmentos – sistema de agulhas que permite o vácuo contínuo sobre a região a ser estudada, o seu subseqüente corte por lâmina rotatória e o transporte do material até ser recolhido pelo operador

Técnica

Utilizando-se o método estereotáxico de mesa (Fig. 12), determina-se as coordenadas da lesão, iniciando-se os cuidados de assepsia e antissepsia com subseqüente anestesia superficial e profunda com Xylocaína 1%. No ponto de inserção faz-se uma pequena incisão sendo então introduzido o sistema de agulha (Biopsys 14 gauge).

Uma vez corretamente posicionada inicia-se a biópsia no sentido horário, sendo retirados uma média de 16 fragmentos com comprimento médio de 20 mm e peso de 35 mg. Recomenda-se que nas lesões menores que 5 mm devido ao risco de retirada completa da lesão, proceda-se a inserção de um marcador metálico.

Este recurso facilitará uma eventual exérese posterior, assim como seguimento das lesões. Nas lesões com microcalcificações deve-se proceder a radiografia dos espécimes para garantia de retirada das lesões.

Em nosso meio a mamotomia foi introduzida pelo CEPEM no Rio de Janeiro em 1997. Na primeira publicação, dos 160 casos estudados obteve-se amostra suficiente em 89,38%. A sensibilidade do método foi 90,04%, tendo uma concordância de 80% para neoplasia intraductal e 100% para carcinoma invasor (Fig. 13).

A biópsia percutânea direcional à vácuo é um procedimento que contribui de forma determinante para o esclarecimento de lesões não palpáveis da mama. Permite o diagnóstico histológico com retirada de menor quantidade de tecido que a biópsia cirúrgica, evitando desta maneira as distorções e cicatrizes pós-cirúrgicas que dificultam o seguimento mamográfico, assim como deformidade estética para a paciente (Fig. 14).

EXÉRESE CIRÚRGICA ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA

As lesões não palpáveis mamograficamente suspeitas, que exigem biópsia cirúrgica, devem ser localizadas pré-operatoriamente para permitir ao cirurgião uma remoção adequada. A localização é um requisito fundamental para evitar amplas ressecções com resultados inadequados e também garantir a retirada da lesão suspeita. Nos casos de tumores malignos a localização adequada permitirá um tratamento com margens adequadas, evitando sucessivas ressecções.

Uma vez decidida a exploração cirúrgica de uma lesão não palpável é necessário que haja um perfeito entrosamento entre o radiologista, cirurgião e patologista. É preciso assegurar que a lesão realmente existe, verificar sua correta localização e planejar o método a ser utilizado.

Técnicas de localização

Diversos métodos vêm sendo empregados para localização das lesões não palpáveis. Utilizou-se a localização com reparo metálico sobre a pele ou o emprego de placa fenestrada para introdução de agulha. Recentemente foi desenvolvida a estereotaxia acoplada aos mamógrafos de alta resolução. A mama é comprimida e realiza-se duas incidências que variam em ângulos de 10o. a 20o. Após avaliar as coordenadas da lesão, o equipamento computadorizado acoplado ao mamógrafo avalia também a profundidade da lesão. Isto permite uma localização exata da área a ser investigada (18).

A ecografia pode ser usada para localização rápida e segura de lesões não palpáveis quando visíveis por este método. Este procedimento é mais simples e confortável para as pacientes. Permite também que a agulha seja introduzida pelo trajeto mais curto, possibilitando uma melhor via de acesso

MARCAÇÃO POR RM

Materiais para localização

A escolha do material a ser empregado depende da disponibilidade da instituição e da experiência da equipe médica. Podem ser usados corantes, fios metálicos (Fig. 15) e mais recentemente os radioisótopos.

Os corantes (Fig. 16) permitem a visualização da área suspeita durante o ato cirúrgico, porém ele pode difundir com o tempo  e acabar determinando uma ampla ressecção. Azul de metileno se difunde rapidamente e foi tentado o azul de toluidina. Partículas de carvão estéril poderiam ser uma alternativa.

Diferentes modelos de agulhas e fios metálicos vem sendo utilizados. A agulha de Kopans com sua ponta dobrada permite uma melhor fixação no tecido mamário, com menor risco de mobilização (Fig. 17).

O Instituto Europeu de Oncologia, sob a orientação do Prof. Umberto Veronesi desenvolveu uma técnica denominada ROLL ( Radioguided Occult Lesion localization). Este procedimento objetiva o uso de um isótopo radioativo como marcador da lesão suspeita. Injeta-se o radioisótopo através de estereotaxia ou ultra-sonografia dentro da lesão. Realiza-se uma cintilografia para localizar topograficamente a área (Fig. 18) e durante o ato operatório emprega-se um probe (contador de irradiação) que orienta a área com maior captação de radioatividade (19) (Fig. 19 e 20).

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

A cirurgia das lesões mamárias não palpáveis requerem que haja um perfeito entrosamento entre o radiologista, mastologista e patologista. Alguns cuidados e decisões precisam ser discutidas por todos os membros da equipe, entre elas: exata localização, relação entre a ponta da agulha e a lesão, melhor via de acesso e se será possível o exame anátomo-patológico durante o ato operatório.

O procedimento é feito geralmente de forma ambulatorial sob anestesia local. Damos preferência a anestesia locorregional através de bloqueio intercostal com sedação. Esta técnica dará mais conforto a paciente e equipe cirúrgica.

As biópsias devem ser excisionais sendo as lesões totalmente removidas. Objetivamos sempre o melhor resultado estético, porém nos casos de lesões altamente suspeitas é recomendado que a incisão seja sobre a área afim de facilitar uma reoperação para ressecção de doença residual com margens livres.

Após a ressecção da área faz-se necessário verificar a integridade do fio, assim como a retirada completa da lesão. Nos casos de microcalcificações ou lesões mínimas devemos radiografar a peça cirúrgica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. RASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde- Instituto Nacional do Câncer. Estimativas da incidência e mortalidade por câncer no Brasil- RJ 2000.
  2. GREENLEE, R.T., MURRAY, T., BOLDEN, S. et al. Cancer statistics, 2000. Cancer Journal for Clinicians 50 (1): 7-33, 2000.
  3. PASQUALETTE, H.A. Prevenção secundária do câncer de mama. In: Pasqualette, H.A., Koch, H.A., Soares-Pereira, P.M., Kemp, C.(eds). Mamografia atual. Rio de Janeiro: Revinter, 1998. p.89-97.
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Palavras referenciais Índice remissivo

  • mamotomia
  • core biópsia
  • ROLL
  • Classificação radiológica
  • Lesões não palpáveis
  • Punção por agulha fina
  • Biópsia cirúrgica

LEGENDAS: LESÕES NÃO PALPÁVEIS

 

Fig 1  Exame de impedância transpectral da mama (TransScan). Sinal positivo visualizado no monitor (cortesia CEPEM-RJ)

Fig 2 – Mamógrafo digital, semelhante ao convencional de alta resolução ( cortesia CEPEM-RJ)

Fig 3- Análise da mamografia digital através dos monitores colocados na sala de laudos (cortesia CEPEM-RJ)

Fig 4 -  Mamografia digital. Predomínio do tecido gorduroso. Mama normal. Observa-se a possibilidade do estudo da pele e do corpo mamário ( cortesia do CEPEM-RJ)

Fig 5 – Mamografia digital. Predomínio do tecido gorduroso. Microcalcificações puntiformes, isodensas, monomórficas, com distribuição difusa (cortesia CEPEM-RJ)

Fig. 6 – Mamografia digital, efeito reverso, que permite melhor estudo das microcalcificações (cortesia CEPEM-RJ)

Fig. 7  – Punção por agulha fina

Fig. 8 – Biópsia percutânea de fragmento

Fig. 9 – Fragmento mamário

Fig 10 – Punção orientada por ultra-sonografia

Fig 11 – Dispositivo automático de controle de corte da mamotomia

Fig 12 – Mesa para estereotaxia

Fig 13 – Mamografia pós-mamotomia

Fig 14 – Fragmentos mamários da mamotomia

Fig 15 – Marcação de lesão por agulha

Fig 16 – Marcação de lesão por corante

Fig 17- Radiografia da peça cirúrgica

Fig. 18 – Marcação cutânea da área tumoral

Fig 19- Uso de probe para localização radioguiada de lesão  mamária

Fig. 20 – Localização de área com radioatividade