Autores
Maurício Magalhães Costa, Mestre e Doutor em Ginecologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro; Responsável pelo Setor de Oncologia ginecológica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Ana Paula Guimarães Walker, Residente do Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Hospital Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Médica do Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião.

Mauro Schechter, Professor Titular, Departamento de Medicina Preventiva; Chefe do Laboratório de Pesquisas em AIDS, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor Associado, Johns Hopkins University, EUA. Mestre e Doutor em Medicina, Universidade de Londres.

1. INTRODUÇÃO

Em nível mundial, as doenças infecciosas persistem como causa importante de morbi-mortalidade. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), do total de 52,2 milhões de mortes registradas em 1997, 17,3 milhões foram atribuídas diretamente às doenças infecciosas. Naquele ano, tuberculose, HIV/AIDS e malária foram responsáveis por grande número de mortes (2,9, 2,3 e 1,5-2,7 milhões, respectivamente). A presença de doença infecciosa na nutriz gera preocupação quanto ao seu potencial de transmissibilidade para o lactente. Este capítulo tem por objetivo abordar suscintamente as principais patologias infecciosas da nutriz, com ênfase nas medidas a serem adotadas com relação à amamentação.

2. INFECÇÕES CUTÂNEAS

Infecções cutâneas e de partes moles são bastante comuns na prática clínica. As principais infecções bacterianas da pele e de seus anexos são impetigo, ectima, foliculite, furunculose, hidradenite/periporite, erisipela, celulite, linfangite e fasciíte. Estas infecções diferem entre si quanto à localização inicial e profundidade do acometimento dérmico. Impetigo, ectima, erisipela e fasciíte são causados primariamente por Streptococcus beta-hemolíticos do grupo A, podendo haver infecção secundária por S. aureus. As demais infecções costumam ser causadas por Staphylococcus aureus, que, menos comumente, pode ser o agente etiológico de impetigo (especialmente impetigo bolhoso).

O tratamento consiste em cuidados locais, antibioticoterapia e avaliação quanto à indicação de abordagem cirúrgica. A princípio não há contra-indicação ao aleitamento materno, com a ressalva de que pacientes com impetigo e lactentes com infecção estafilocócica devem ser mantidos em isolamento de contacto durante o episódio infeccioso. A continuidade da amamentação em casos que necessitem de internação hospitalar deve ser avaliada em bases individuais.

As micoses superficiais mais comuns são ptiríase versicolor, tinea nigra, piedra branca, piedra negra e dermatofitoses. São infecções causadas por fungos que invadem apenas a camada córnea da pele ou a haste livre dos pêlos. Não há contra-indicação à amamentação nestes casos. O mesmo se aplica às micoses com envolvimento cutâneo-mucoso, como candidose. Nas mamas, esta micose tende a se manifestar como lesão eritematosa e pruriginosa no sulco inframamário. A terapia se baseia na remoção dos fatores predisponentes, em associação a um antifúngico. Nistatina, clotrimazol e miconazol podem ser utilizados para tratamento tópico de candidose muco-cutânea. Nas formas disseminadas, são necessários imidazólicos sistêmicos.

Em nutrizes agudamente enfermas, que apresentem febre e rash petequial ou purpúrico, sem etiologia determinada, deve-se atentar para a possibilidade de infecção invasiva por N. meningitidis ou por H. influenzae. Quando existe esta suspeita, o tratamento deve ser instituído o mais precocemente possível, o aleitamento materno interrompido e a paciente mantida em isolamento respiratório durante as primeiras 24 horas de terapia. As autoridades sanitárias locais devem ser notificadas. Recomenda-se discutir com especialista as indicações de quimioprofilaxia para contactantes íntimos.

3. INFECÇÕES VIRAIS

A. Resfriado e gripe

Dada a sua grande freqüência, resfriado e gripe estão entre as causas mais comuns de consultas médicas. Em cerca de 1/3 a 1/4 dos resfriados em adultos não é possível determinar a etiologia. Quando isto é feito, os vírus mais comumente implicados são rhinovirus (30-40% dos casos), coronavirus (10%) e adenovírus (10-15%); parainfluenza, vírus sincicial respiratório (RSV) e enterovírus são, cada um, responsável por 5% dos casos diagnosticados1. Já a gripe está associada aos vírus influenza tipo A e tipo B.

O resfriado se caracteriza pelo predomínio de sinais e sintomas respiratórios altos, enquanto que na gripe há maior repercussão sistêmica, com febre e comprometimento do estado geral. Durante surtos de gripe, a taxa de ataque pode chegar a 40% em um período de 5-6 semanas1. Extremos de idade, gestantes e portadores de patologias pulmonares apresentam risco aumentado para aquisição da infecção e de desenvolvimento de suas complicações. Gestantes com doenças crônicas se beneficiam da vacinação anti-gripal (influenza); as demais não devem ser vacinadas.

Podem ser empregadas medicações sintomáticas durante a fase aguda da doença, devendo-se levar em consideração a possível excreção no leite materno e seu efeito no lactente. A lavagem regular das mãos para evitar contaminação do ambiente com secreções nasais, bem como o uso de lenços descartáveis, cobrindo-se as narinas e boca sempre que espirrar ou tossir, podem ajudar a prevenir a transmissão da doença. Na maioria das vezes, pode-se dar continuidade à amamentação. Em casos graves, que requeiram internação, a paciente com gripe deve ser mantida em isolamento respiratório até a resolução do quadro clínico.

B. HIV

Em nível mundial, a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um dos principais problemas de saúde pública. No final de 1998, estimava a OMS haver 35 milhões de pessoas infectadas pelo HIV em todo o mundo e que 14 milhões de pessoas já haviam morrido, incluindo 3,2 milhões de crianças, em conseqüência da infecção. Ainda segundo a OMS, 2,5 milhões de pessoas se infectaram em 1998, isto é, 16.000 a cada dia ou 11 a cada minuto.

Dez por cento das novas infecções ocorreram em crianças com menos de 15 anos de idade e mais de 50% em pessoas entre 15-24 anos, a vasta maioria através de relações sexuais. Em escala mundial, as mulheres representam 43% dos infectados, tudo indicando que a relação homem/mulher atingirá 1:1 em futuro próximo. Mais de 95% de todas as pessoas infectadas pelo HIV vivem em países em desenvolvimento, nos quais ocorreram mais de 95% de todos os óbitos relacionados à AIDS já registrados. Estima-se que nos próximos anos, 20 a 40 milhões de crianças tornar-se-ão órfãs em decorrência da AIDS.
No Brasil, no início dos anos 80, a epidemia afetava principalmente homo/bissexuais masculinos, brancos e de classe média ou alta, habitantes das grandes metrópoles.

Na segunda década da epidemia, homens heterossexuais, mulheres, crianças e todas as classes sociais estão sendo atingidos. Em 1985, para cada caso novo de AIDS em mulher, havia 30 casos novos em homens, enquanto que em 1997 esta relação atingiu 1:2. Até o final de 1998, aproximadamente 150.000 casos de AIDS haviam sido oficialmente notificados ao Ministério da Saúde e estimava-se haver centenas de milhares de brasileiros infectados pelo HIV, a maioria dos quais desconhecia este fato.

A transmissão mãe-filho do HIV pode se dar durante a gestação, no momento do parto e durante o aleitamento. O risco de transmissão aumenta à medida que progride a imunodeficiência da mãe. Alguns estudos indicam haver relação entre a carga viral da mãe no momento do parto e a probabilidade de ocorrer transmissão para o concepto. Na ausência de tratamento anti-retroviral, a taxa de transmissão mãe-filho varia de 15 a 40%. Há estudos que sugerem que o risco de transmissão atribuível à amamentação seja de 14%, podendo atingir até 50%, caso a mãe tenha se infectado no terceiro trimestre ou após o parto.

Tendo em vista estes dados, as seguintes medidas são recomendadas para a prevenção da transmissão mãe-filho do HIV:

- Identificação precoce das gestantes infectadas, através do oferecimento de teste para HIV na primeira consulta do pré-natal.
- Uso de anti-retrovirais pela gestante após a 14a semana de gestação.
- Desde 1985, após o primeiro relato de transmissão do HIV pelo leite materno, é contra-indicada a amamentação por mães com infecção pelo HIV, caso alternativas alimentares seguras e nutricionalmente satisfatórias encontrem-se facilmente disponíveis. Em locais onde esta opção inexista ou as causas primárias de mortalidade infantil sejam doenças infecciosas e desnutrição, recomenda-se que seja mantido o aleitamento materno.

C. HTLV

HTLV-1 e HTLV-2 são oncovírus do tipo C, pertencentes à família Retroviridae. A infecção por HTLV-1 associa-se, em menos de 5% dos indivíduos infectados, com leucemia/ linfoma de células T do adulto (ATL), com uma mielopatia conhecida como paraparesia espástica tropical ou com algumas raras manifestações inflamatórias. Embora o espectro de manifestações associadas ao HTLV-2 não se encontre estabelecido, é provável que a infecção por este retrovírus raramente cause alguma doença.

Embora HTLV-1 possa ser transmitido por contato sexual, transfusão de sangue ou por uso de drogas injetáveis, o aleitamento materno parece ser o principal fator para manutenção desta infecção em comunidades em que é endêmica (África, Japão, Caribe e América do Sul, incluindo certas áreas do Brasil, como a Bahia). Em nível mundial, a principal via de transmissão de HTLV-2 parece ser o compartilhamento de drogas injetáveis.

Cerca de 15-20% das crianças nascidas de mães soropositivas para o HTLV-1 contraem a infecção. Na ausência de aleitamento, a taxa de transmissão é inferior a 3%1. Tendo em vista as conseqüências potencialmente sérias, a amamentação é contra-indicada para mulheres infectadas pelo HTLV-1, caso alternativas alimentares seguras e nutricionalmente satisfatórias encontrem-se facilmente disponíveis. É possível que a amamentação por períodos curtos possa produzir o mesmo benefício que a interrupção completa da amamentação. Em um estudo realizado na Oceania, a prevalência de infecção pelo HTLV-1 foi a mesma entre crianças amamentadas por menos de 7 meses e aquelas não amamentadas2. Este dado pode vir a ser relevante nas situações onde não haja outras alternativas alimentares e o risco de desnutrição seja grande.

D. Hepatites virais

As hepatites infecciosas podem ser causadas pelos vírus A, B, C, E, G, e pelo agente delta. Este último é um vírus incompleto, que necessita do vírus da hepatite B (HBV) para ser patogênico. Há transmissão mãe-filho a partir de mães portadoras crônicas de HBV, ou que contraíram a infecção entre o terceiro trimestre de gravidez e os 2 primeiros meses após o parto. Das crianças que adquirem a infecção, a maioria parece se infectar no momento do parto; as demais costumam soroconverter nos primeiros meses de vida, provavelmente através de contato com portadores crônicos domiciliares, embora o mecanismo exato de transmissão não esteja determinado.

Contatos domiciliares e sexuais de mães HbsAg positivas devem receber a vacina. Ademais, recomenda-se que, independentemente do status sorológico da mãe, todas as crianças recebam a vacina anti-HBV. A administração de imunoglobulina específica (HBIG) nas primeiras 24 horas de vida, associada à primeira dose da vacina anti-HBV, confere proteção superior a 85% para filhos de mães portadoras do HBV.

A despeito de evidências de que a amamentação poderia aumentar o risco de transmissão materno-fetal3, recomenda-se que a amamentação seja mantida, mesmo em áreas de alta endemicidade e sem disponibilidade de imunização contra o HBV4. O risco de transmissão potencial por nutrizes HbsAg positivas que possuam lesões mamárias exsudativas ou que apresentem sangramento não se encontra definido. Em áreas onde imunização não é realizada de forma sistemática, recomenda-se que as doadoras de leite sejam testadas para a presença de HbsAg.

Quanto às demais hepatites, não há diretrizes estabelecidas em relação à a amamentação.

E. Herpes simplex

O espectro de doenças causadas por Herpes simplex (HSV) inclui infecções mucocutâneas primárias e recorrentes (gengivoestomatite, herpes labial e infecções genitais), verruga herpética, ceratoconjuntivite, acometimento visceral, especialmente em pacientes imunocomprometidos, encefalite, erupção variceliforme de Kaposi e associação com eritema multiforme.
A presença de infecção por HSV não contra-indica a amamentação1. Entretanto, relatos de casos indicam a possibilidade de aquisição de infecção neonatal por esta via5. Recomenda-se que sejam mantidas precauções de contato durante o processo agudo. Mães com lesões ativas de herpes labial devem usar máscara cirúrgica durante o manuseio da criança. A decisão quanto à manutenção do aleitamento materno deverá levar em consideração a localização e a extensão do processo, tratamento empregado e seus possíveis para-efeitos para o recém-nascido, bem como a necessidade de hospitalização, e, não menos importante, as alternativas alimentares disponíveis para a criança.

F. Vírus Varicella-Zoster

O vírus Varicella-zoster (VZV) é agente etiológico da varicela (infecção primária) e do herpes zoster (reativação de infecção latente). A varicela é uma doença extremamente contagiosa, disseminada através de secreções respiratórias de indivíduos sintomáticos. Já a disseminação do vírus a partir de pacientes com herpes zoster se dá principalmente através de contacto com as lesões cutâneas, a via respiratória sendo menos importante, à exceção, talvez, dos pacientes com deficiências de imunidade celular.

Adultos com varicela possuem indicação de tratamento com aciclovir, valaciclovir ou famciclovir . É importante a manutenção da higiene local, a fim de minimizar o risco de infecções secundárias. Precauções de contacto devem ser tomadas. Pacientes que necessitem hospitalização devem ser mantidos em isolamento respiratório e de contacto até que todas as lesões tenham se tornado crostosas. Se possível, a amamentação deve ser evitada. O uso de imunoglobulina (VZIG) e a vacinação de recém-nados cujas mães desenvolveram varicela no período imediatamente pré ou pós-parto devem ser discutidos com especialista.

VZV é capaz de estabelecer latência em gânglios da raiz dorsal, herpes zoster representando recorrência de infecção prévia. Devido à redução do tempo de doença e da freqüência de neurite pós-herpética, uso de aciclovir, famciclovir ou valaciclovir é recomendado. Durante o processo agudo devem ser mantidas precauções de contacto. Para pacientes imunodeprimidos, além das precauções de contacto, deve-se manter isolamento respiratório. Nestes casos, há risco de aquisição de varicela por contactantes susceptíveis, incluindo crianças eventualmente amamentadas por mães com herpes zoster. O uso de VZIG e a vacinação de recém-natos cujas mães desenvolveram herpes zoster durante a amamentação devem ser discutidos com especialista.

G.Citomegalovírus

Citomegalovírus (CMV), assim como outros herpetoviridae, tem a capacidade de estabelecer latência. Desta forma, pode se apresentar como infecção primária (paciente sem contato prévio com o vírus) ou secundária (reativação da infecção latente). Em indivíduos imunocompetentes, CMV é um dos agentes responsáveis pela síndrome de mononucleose infecciosa. Entretanto, é nos pacientes imunodeprimidos, como neonatos prematuros, recipientes de transplantes e portadores de síndromes de imunodeficiência congênitas ou adquiridas, que podem ocorrer as manifestações mais significativas. A vasta maioria dos adultos apresenta anticorpos anti-CMV, representando infecção prévia.

Tendo em vista a proteção conferida pela passagem de anticorpos maternos e a benignidade da maioria dos casos, habitualmente não se contra-indica a amamentação por mães infectadas por CMV. No entanto, a suspensão temporária da amamentação deve ser considerada quando a nutriz desenvolve síndrome de mononucleose por CMV e a criança possui fatores de risco para desenvolvimento de formas graves da doença.

H. Vírus de Epstein-Barr

O vírus de Epstein-Barr (EBV) é o agente da mononucleose infecciosa. EBV possui potencial oncogênico, sendo associado com linfoma de Burkitt e carcinoma nasofaríngeo. Ao atingir a vida adulta, cerca de 90-95% das pessoas apresentam anticorpos anti-EBV. Trata-se de uma doença de baixa contagiosidade, sendo necessário contato íntimo entre o indivíduo susceptível e o carreador para que ocorra transmissão. Não há indicação de medidas de isolamento para pacientes infectados pelo EBV e parece ser segura a amamentação por nutrizes com esta condição.

I. Sarampo

O sarampo, que é causado por um paramixovírus, é uma doença de alta contagiosidade, adquirida através da inalação de secreções respiratórias eliminadas poucos dias antes e durante o período de estado. Pacientes com sarampo devem ser mantidos em isolamento respiratório. Os casos suspeitos (rash morbiliforme e sintomas respiratórios) devem ser mantidos em isolamento até esclarecimento do quadro; nos casos confirmados, o isolamento deve ser mantido até 7 dias após o início do exantema. Neste período, a amamentação deve ser suspensa, buscando-se alternativas alimentares adequadas para a criança. Todos os casos de sarampo devem ser notificados às autoridades sanitárias competentes.

J. Rubéola

Trata-se de doença exantematosa aguda causada por um vírus RNA, pertencente à família Togaviridae. A eliminação do vírus em secreções respiratórias pode ocorrer entre 10 dias antes a 15 dias após o início do rash cutâneo, sendo mais intensa no período da erupção cutânea. A maioria dos casos são assintomáticos ou subclínicos, os quais, entretanto, podem transmitir a infecção. A reinfecção não costuma se acompanhar de viremia.
Gravidez é contra-indicada no mês subseqüente à vacinação contra rubéola, uma vez que há risco de circulação do vírus vacinal e de possíveis danos para o feto. Durante o período de contagiosidade devem ser mantidas precauções para doenças transmitidas por via respiratória. Não há dados que contra-indiquem a amamentação por nutrizes infectadas pelo vírus da rubéola.

K. Caxumba (parotidite epidêmica)

O vírus da caxumba pertence à família Paramyxoviridae, sendo transmitido por contacto direto, gotículas ou fômites de secreções respiratórias. A doença se caracteriza por acometimento das glândulas salivares, mais comumente a parótida. A infecção é incomum em crianças menores de 1 ano devido à transmissão passiva de anticorpos maternos através da placenta. Demonstra-se a presença de anticorpos neutralizantes em 80-90% dos adultos, ainda que até 30% deles não refiram manifestações clínicas prévias1. Como acontece com outras infecções virais, a doença no adulto é mais grave e há maior freqüência de acometimento extra-salivar, os mais comuns sendo meningite e epididimo-orquite.
Na eventualidade de uma nutriz susceptível contrair a doença, deve-se discutir os riscos e os benefícios de manter-se a amamentação, considerando-se a potencial gravidade da doença no recém-nato e a transmissão dar-se por via respiratória.

4. INFECÇÕES BACTERIANAS

Nesta seção, as principais infecções bacterianas com repercussão no aleitamento materno estão divididas em três grupos: bactérias piogênicas, micobacterioses e doenças sexualmente transmissíveis.

A. BACTÉRIAS PIOGÊNICAS

As mastites agudas são infreqüentes, exceto no período da amamentação, quando fatores locais favorecem infecções por bactérias que colonizam a pele humana. A mastite puerperal é a infecção mais comum na nutriz. Cistos epidérmicos podem sofrer infecção secundária, estando recomendada a exérese dos mesmos após controle do processo agudo. Em pacientes que desenvolvem mastite em ambiente hospitalar, deve-se estar atento para a possibilidade de infecção por S. aureus resistente à meticilina (MRSA).
Mastite crônica pode ou não ser precedida por infecção aguda, como formação de abscesso a partir de infecção cutânea inicialmente restrita.

Outra apresentação relativamente comum das mastites crônicas é o abscesso subareolar crônico recidivante (ASCR). Trata-se de uma doença comum em mulheres jovens, cuja patogênese não se encontra bem estabelecida. Ocorre descamação para a luz dos ductos, acarretando obstrução e desenvolvimento de condições propícias para infecção bacteriana secundária. Em até 36% das pacientes a infecção envolve microbiota mista, aeróbia e anaeróbia, com predomínio de cocos gram positivos6 . O tratamento consiste em antibioticoterapia prolongada e cirurgia. Mastite, per se, não é contra-indicação ao aleitamento materno.

B. MICOBACTERIOSES

I. Tuberculose

O complexo Mycobacterium tuberculosis compreende duas espécies patogênicas para o ser humano: M. tuberculosis e M. bovis. Como a doença por esta última é relativamente rara, tuberculose tornou-se sinônimo de doença causada pela primeira.
A forma pulmonar é a apresentação mais comum da tuberculose. Afora o pulmão, a tuberculose pode virtualmente atingir qualquer órgão, mais comumente pleura, gânglios, vias urinárias, ossos, tubo digestivo e sistema nervoso central. A tuberculose mamária é rara, correspondendo a 0,1% dos casos notificados nos Estados Unidos, podendo produzir abscessos, lesões esclerosantes semelhantes à neoplasia e nódulos múltiplos.

A apresentação clínica não difere das demais mastites crônicas. Diagnóstico diferencial com actinomicose primária da mama deve ser feito7. Em crianças muito pequenas há maior tendência às formas graves da tuberculose, incluindo disseminação linfo-hematogênica e doença meníngea. Acredita-se que um contato isolado com paciente bacilífero acarrete baixo risco de transmissão, sendo geralmente necessários contato prolongado e inóculo proveniente de múltiplos aerossóis, formados a partir de secreções respiratórias.

A maioria dos pacientes torna-se não-infectante em torno de 2 semanas após o início da terapêutica específica.
Na eventualidade de uma nutriz desenvolver tuberculose, deve-se discutir os riscos e os benefícios de manter-se a amamentação, considerando-se a potencial gravidade da doença no recém-nato e a transmissão dar-se por via respiratória. O uso de profilaxia primária por contactantes domiciliares deve ser discutido com especialista.

II. Micobacterioses atípicas

As micobactérias não-tuberculosas (MBNT), ou atípicas, foram descritas no final do século XIX. Entretanto, apenas na metade do século XX foram reconhecidas as patologias a elas associadas. Nas duas últimas décadas observou-se aumento do número de casos de micobacterioses atípicas, notadamente as causadas por M. avium avium-intracellulare (MAC), associado à epidemia de HIV/AIDS.

São descritos casos de infecção por M. fortuitum em pacientes submetidas à mamoplastia com implante de prótese8. Portanto, exsudatos serosos em pacientes com prótese mamária devem ser submetidos à cultura para micobactérias. Nos casos de mastite por MBNT associada à mamoplastia com inserção de prótese, é essencial sua remoção cirúrgica. Dada a resistência natural das MBNT à maioria dos tuberculostáticos de primeira linha, o tratamento deve ser orientado por testes de sensibilidade antibiótica.
Em princípio, não há contra-indicação a amamentação por nutrizes com micobacterioses, à exceção daquelas tratadas com medicamentos com excreção pelo leite e de uso não recomendado por lactentes.

III. Hanseníase

A hanseníase é uma doença infecciosa de curso crônico causada por Mycobacterium leprae, micobactéria de alta infecciosidade e baixa patogenicidade. Acredita-se que a infecção ocorra através de contato com secreções respiratórias de pacientes bacilíferos.
O quadro clínico da hanseníase é bastante variável, dependendo essencialmente da resposta imunológica celular do hospedeiro. Classicamente a doença é dividida em formas lepromatosa (ou Virchowiana), tuberculóide e uma forma intermediária, denominada “borderline”.

Os pacientes com imunidade celular comprometida desenvolvem as formas virchowianas. As lesões cutâneas variam de máculas hipocrômicas hipoestésicas, pápulas ou placas eritematosas, até nódulos e tubérculos. Há relatos de comprometimento do parênquima mamário, com presença de macrófagos contendo inúmeros bacilos. Na ausência de tratamento, há risco, ao menos teórico, de contaminação de lactentes de mães multibacilares, apesar da infecção se dar por via respiratória, e não através do leite. Caso a paciente esteja em tratamento, a amamentação não apresenta risco. A concentração dos medicamentos no leite materno é baixa, não havendo relatos de efeitos colaterais graves. Não há contra-indicação à amamentação nas demais formas de hanseníase.

C. DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

I. Sífilis

Sífilis, ou lues, causada pela espiroqueta Treponema pallidum, é uma doença essencialmente transmitida por contacto sexual. Outras formas de transmissão incluem contato com pessoa que apresente lesões ativas em mucosas, região genital e mamas. Nutrizes com sífilis primária ou secundária acometendo a mama podem infectar o lactente através do contato com as lesões durante o aleitamento. Da mesma forma, a criança com infecção congênita pode levar à formação de cancro mamário. É recomendado, portanto, o tratamento da sífilis antes da instituição do aleitamento. Além disto, é discutível se nas formas latentes e terciárias há espiroquetemia em grau suficiente para transmissão através do aleitamento materno.

II. Gonorréia

Causada por Neisseria gonorrhoea, um bacilo gram negativo aeróbio, a gonorréia é transmitida quase que exclusivamente por contato sexual ou perinatal. A infecção afeta primariamente as mucosas do trato genital inferior e, menos freqüentemente, reto, orofaringe e conjuntivas. Na mama, a contaminação geralmente se faz da cavidade oral para a papila, caracterizando-se por hiperemia, tumoração retroareolar, que pode evoluir para derrame papilar purulento. A nutriz com gonorréia e seu parceiro devem ser tratados o mais precocemente possível, bem como avaliados quanto à presença de outras doenças sexualmente transmissíveis.

5. INFECÇÕES POR PROTOZOÁRIOS

Malária

A OMS estima que pelo menos 36% da população mundial viva permanentemente exposta ao risco de contrair malária. A transmissão se dá pela picada da fêmea do mosquito do gênero Anopheles, infectada por Plasmodium spp (P. falciparum, P. vivax, P. malariae e P. ovale). As duas primeiras espécies são responsáveis por cerca de 98% dos casos registrados no Brasil. O tratamento se baseia na identificação da espécie infectante.

Grávidas e crianças merecem atenção especial, uma vez que podem desenvolver formas graves da doença, não somente por P. falciparum, mas também por P. vivax. Alguns autores consideram o emprego de profilaxia primária por grávidas e crianças, independentemente do tempo de permanência em área endêmica, inclusive para aqueles com residência permanente em áreas de transmissão9. Na eventualidade da nutriz adquirir malária, como não há transmissão inter-humana, o aleitamento materno pode ser mantido, se as condições clínicas da nutriz permitirem. Todos os casos de malária devem ser notificados às autoridades sanitárias competentes.

6. INFECÇÕES FÚNGICAS

Criptococose

Criptococose é causada pelo fungo leveriduriforme Cryptococcus neoformans, o qual se encontra amplamente distribuído na natureza. Pacientes com deficiência da imunidade celular, incluindo aqueles com HIV/AIDS, encontram-se sob maior risco de desenvolver a doença. A infecção resulta da inalação de propágulos aerossolizados no meio ambiente, não havendo relatos de transmissão inter-humana. Assim sendo, criptococose não é contra-indicação para a amamentação.

O acometimento da mama, que é incomum, é secundário à disseminação sistêmica, manifestando-se como nódulo isolado, cujo principal diagnóstico diferencial é com carcinoma mamário. Nas pacientes com tumoração mamária criptocócica costuma ser necessária a excisão cirúrgica da massa, em associação com terapêutica sistêmica com derivado imidazólico.

B. Paracoccidioidomicose

É uma doença granulomatosa sistêmica, causada por P. braziliensis. A transmissão provavelmente se dá por via respiratória. Na maioria dos pacientes com a forma crônica da doença é possível identificar-se acometimento de múltiplos órgãos, especialmente pulmão. Não é contra-indicação à amamentação, devendo-se, no entanto, lembrar que cotrimoxazol, comumente usado para o tratamento de paracoccidioidomicose, é excretado no leite e pode associar-se à efeitos graves no recém-nato.

7. INFECÇÕES PARASITÁRIAS

O envolvimento mamário nas infecções por helmintos é um evento raro. Dentre estas infecções destacam-se a cisticercose e a equinococose, discutidas a seguir. Há relatos de casos esporádicos de infecção mamárias por Dirofilaria Repens10. Infecções cutâneas por ectoparasitas são mais freqüentes, podendo cursar com envolvimento mamário.

A. Escabiose

O ectoparasita Sarcoptes scabiei variedade hominis, é um parasita obrigatório que se aloja na pele humana. A doença é transmitida por contato íntimo interpessoal e se caracteriza por pápulas eritematosas, acompanhadas de prurido intenso, de localização preferencial em dobras cutâneas e espaços interdigitais. As opções mais utilizadas para o tratamento tópico incluem benzoato de benzila e lindano a 1%. Escabiose não é, per se, contra-indicação à amamentação, devendo-se atentar para a sua grande transmissibilidade e para a potencial neurotoxicidade das drogas usadas para o seu tratamento.

B. Cisticercose

Cisticercose representa a infecção tissular com cistos larvários do cestódeo T. solium. A maior parte dos casos de cisticercose é assintomática. O acometimento da mama é raro, podendo ser observadas lesões de conteúdo cístico, com reação fibrótica intensa e calcificação da parede do cisto. O diagnóstico diferencial deve ser feito com neoplasia mamária. As principais medidas para o controle da cisticercose incluem condições adequadas de saneamento básico para a população e tratamento dos pacientes com teníase, evitando a disseminação dos ovos no meio ambiente e/ou auto-infecção.

A cisticercose não constitui contra-indicação à amamentação. Pacientes com teníase devem manter cuidados básicos de higiene pessoal e ao manipular alimentos, a fim de evitar a transmissão para contactantes domiciliares.

Equinococose

A infecção por Echinococcus spp pode ser exteriorizar de duas formas: hidatidose, causada por E. granulosus ou por E. vogeli, ou doença cística alveolar, causada por E. multilocularis. O ser humano adquire a infecção ao ingerir ovos viáveis do parasito em alimentos contaminados por fezes de canídeos. O acometimento das mamas é considerado raro. As considerações quanto ao aleitamento materno por mães com diagnóstico de equinococose são as mesmas citadas para os casos de cisticercose.

BIBLIOGRAFIA

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