(4a. Seção – 4.20)

Autores: Maurício Magalhães Costa, TCBC,TEMA e TEGO
Diretor da Seção de Mastologia do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Mestre e Doutor em Ginecologia pela UFRJ
Médico do Serviço de Ginecologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ

Carlos Frederico de Freitas Lima, ACBC
Médico do Serviço de Mastologia do INCA III – Hospital Luiza Gomes de Lemos
Mestre em Cirurgia pela UFF

César Silveira Cláudio da Silva, TCBC, TECP
Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFRJ
Professor Adjunto de Cirurgia da UFRJ e Médico do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ

Anke Bergmann
Fisioterapeuta do INCA III – Hospital Luiza Gomes de Lemos
Mestre e Doutoranda em Saúde Pública, com concentração na área de Epidemiologia Geral / ENSP / FIOCRUZ .

COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA DA MAMA

1 – Introdução

Em qualquer procedimento cirúrgico quando se obtém qualquer resultado outro, que não o desejado, pode-se dizer que ocorreu uma complicação. Esta definição apesar de inespecífica e genérica, deve estar sempre na memória de todo cirurgião. O planejamento de uma cirurgia deve ser amplo, inclusive prevendo as complicações mais freqüentes.

Desta forma, com a realização de um ato operatório de forma sistemática e organizada, a ocorrência de resultados inesperados deverá manter-se em níveis mínimos e aceitáveis. As cirurgias das mamas variam desde ressecções de nódulos,  cirurgias estéticas e reconstrutoras até as cirurgias para tratamento do câncer mamário. Este último vem ganhando cada vez maior importância devido ao seu aumento de sua incidência na mulher moderna, sendo hoje a neoplasia mais freqüente e de maior mortalidade.

As mamas representam o símbolo maior da feminilidade e da sexualidade, assim sendo, qualquer ameaça a integridade mamária tem grande repercussão no psiquismo feminino e deve ser evitado. Uma cirurgia mamária bem indicada e cercada de cuidados preventivos é a melhor maneira de evitar complicações e seus conseqüentes traumas.

2 – Cirurgias diagnósticas menores. Biópsias e ressecções de setores mamários

Toda lesão mamária suspeita deve ter sua natureza esclarecida. Recentemente, com os programas de rastreio mamográfico, é cada vez maior a identificação de lesões mamárias impalpáveis e que requerem uma avaliação cito-histopatológica. A propedêutica mamária evoluiu bastante nos últimos anos e novas técnicas como punção por agulha fina, core biópsia e mamotomia têm permitido diagnósticos precoces e menos agressivos.

Quando há indicação para biópsia cirúrgica e/ou excisão da lesão procedemos à cirurgia, em centro cirúrgico, e preferencialmente utilizamos anestesia loco-regional com bloqueio intercostal e sedação. A incisão pode ser peri-areolar, semi-circular ou radial. A incisão na pele deve procurar ser a mais estética possível, porém sem comprometer a segurança do procedimento. Nas lesões distantes do complexo aréolo-papilar, deve-se preferir uma incisão sobre a lesão.

Nas lesões impalpáveis utilizamos o recurso da estereotaxia guiada por agulha, ou mais recentemente por radioisótopos (ROLL Radioguided occult lesion localization) . Nestes casos devemos ter certeza da retirada completa da lesão, assim como evitar que o fio metálico seja seccionado e deixado na mama. Além de uma dissecção cuidadosa, devemos radiografar o espécime cirúrgico para garantir o êxito do procedimento.

As complicações mais freqüentes destes procedimentos são as hemorragias, infecções, deformidades das mamas e necrose do complexo aréolo-papilar. As hemorragias podem ser evitadas procedendo-se a hemostasia rigorosa, curativo compressivo e gelo local no pós-operatório imediato. Nas lojas cirúrgicas maiores optamos por deixar um dreno de Penrose nas primeiras 24 horas.

Ressecções volumosas de mamas pequenas costumam levar a retrações. Devemos preparar retalhos de parênquima mamário que, movimentados, possam parcialmente ocupar estas áreas, determinando retrações menos acentuadas. Nas incisões periareolares deve tomar cuidado para não isquemiar o CAP ou lesa-lo com o calor do bisturi elétrico.

Os cuidados de assepsia associados a antibióticos tópicos são suficientes para prevenir infecções. Pacientes imunodeprimidas devem utilizar antibiótico profilático sistêmico. A sutura da pele pode ser com pontos intradérmicos ou separados, preferencialmente com mononylon fino. A retirada dos pontos não deve ser precoce, principalmente em pacientes idosas, pois há um maior risco de deiscência.

3 – Tratamento cirúrgico das lesões malignas da mama

 3.1 Complicações da ferida operatória

No tratamento cirúrgico das neoplasias malignas da mama estão incluídas as cirurgias ditas conservadoras, acompanhadas ou não de linfadenectomia axilar, e as mastectomias.

Denominaremos cirurgias conservadoras, toda ressecção de parte do tecido mamário, tanto de forma econômica quanto de maneira mais alargada, portanto incluem-se as tumorectomias, nodulectomias, segmentectomias e quadrantectomias. As cirurgias sobre a mama são extremamente seguras. Uma revisão do Serviço de Vigilância Epidemiológica dos Estados Unidos (SEER) de 10.056 pacientes operadas entre 1967 e 1973, observou uma mortalidade nos primeiros 30 dias de pós-operatório de 0.35%. Mesmo nas pacientes com mais de 75 anos a mortalidade é menor que 1% (0.87%)4.

As pacientes com graves fatores de co-morbidade, quando se faz imperioso o tratamento cirúrgico, este pode ser realizado com uma associação de anestesia local, bloqueio intercostal e sedação venosa. A complicação mais freqüente que ocorre no período pós-operatório imediato é o sangramento excessivo do leito operatório. Na presença de uma drenagem adequada, este é facilmente diagnosticado, pois a exteriorização de um volume grande de secreção sanguinolenta em um curto período, ademais quando acompanhado de repercussão hemodinâmica.

Em determinadas situações a drenagem não ocorre satisfatoriamente, e conseqüentemente ocorre a formação de hematoma, os quais podem assumir grandes dimensões. A formação de grandes coágulos pode levar a síndromes consuptivas de fatores de coagulação, o que leva à perpetuação do sangramento. Os casos de sangramento pós-operatório, em pacientes sem alterações clínicas, são decorrentes de uma hemostasia trans-operatória inadequada, porém situações clínicas específicas podem predispor a um maior sangramento.

Podemos incluir mais freqüentemente, o uso de medicamentos que atuem sobre a coagulação, especialmente a aspirina e os anticoagulantes orais. Uma vez que estamos lidando com cirurgias eletivas, uma anamnese e uma avaliação clínica completa pré-operatória, será capaz de excluir esses fatores de risco.

A ocorrência de hematoma, que requeira uma nova intervenção cirúrgica – revisão de hemostasia – felizmente é baixa. Na literatura observa-se uma incidência média de 1,3 %37. As infecções de ferida operatória nas mastectomias variam de 6 a 14%. Clinicamente as infecções apresentam-se inicialmente como uma celulite, com hiperemia e calor local. A febre pode estar presente ou não, e a dor quase sempre está presente. Os organismos mais freqüentemente envolvidos são o Streptococcus ou o Staphylococcus aureus.

Um dos fatores predisponentes a infecção de ferida, é a realização de procedimento em 2 tempos( biópsia aberta seguida de mastectomia). Beatty et al. relata uma incidência de 8% de infecção pós mastectomia, sendo 5% nas pacientes submetidas à biópsia e mastectomia como procedimento único, e de 12% nas pacientes submetidas a procedimentos em duas etapas3.

A utilização de antibióticos profiláticos nas cirurgias de mama permanece controversa. Na literatura nós não dispomos de estudos que abalizem especificamente este ponto, e tão pouco endereçando a questão do custo benefício. Portanto, a utilização rotineira não parece racional, e talvez a seleção de pacientes com risco aumentado (cirurgia prévia recente, tempo estimado de cirurgia prolongado, ulcerações, etc…) seja a melhor estratégia.

Platt et al. abalizaram o efeito de uma dose única de antibiótico sobre as infecções de ferida operatória em cirurgias de mama3. O estudo avaliou um total de 2587 cirurgias, incluindo 606 que foram parte de um estudo randomizado sobre antibiótico profilaxia. O antibiótico utilizado foi uma cefalosporina em 86% dos casos. As cirurgias realizadas foram: mastectomias (46%), tumorectomias (41%), mamoplastias redutoras (10%) e dissecção axilar (4%).

A incidência global de infecção foi de 3.7%, e no grupo que recebeu antibiótico profilático foi de 0.62%, portanto uma redução de 38%(p=.03), após um ajuste por tipo e duração do procedimento. A definição de infecção incluía somente os casos com drenagem purulenta ou aqueles que necessitaram drenagem, e não incluiu os casos que apresentaram somente hiperemia.

Este fato pode ter subestimado a incidência de infecção. Um estudo da Cleveland Clinicconcluiu que entre os principais fatores relacionados com ocorrência de infecção de ferida operatória estão a obesidade (p=0.02) e idade maior que 65 anos (p=0.005). Neste estudo, após a introdução da antibioticoterapia profilática (cefazolina), houve uma redução das infecções para 0.9% 3,18.

A necrose de retalho é uma complicação relativamente infreqüente, porém os relatos variam de 8% a 60%4. Percebe-se que as maiores incidências são descritas em artigos mais antigos. Chilson et al. relatam uma incidência de 18% em 351 pacientes operadas entre 1983 e 1990. A maior freqüência esta associada as mastectomias radicais.

Os principais fatores relacionados com o sofrimento e necrose de retalho são: a confecção de retalhos extremamente “finos”, o fechamento da ferida sob tensão, as infecções e a utilização de curativos (enfaixamento) com compressão demasiada. A realização de incisões verticais, que são pouco utilizadas hoje, também favorece ao sofrimento de retalho. Portanto, cabe aqui ressaltar novamente, que a maioria das complicações são evitáveis, e decorrem de um planejamento ruim.

Os seromas pós-operatórios são tão freqüentes  que determinados autores consideram como “efeito colateral” e não como uma complicação. A formação de seromas ocorre principalmente pela realização da linfadenectomia axilar, portanto ocorre com a nas cirurgias conservadoras, quanto nas mastectomias. Os seromas podem levar a uma morbidade significativa e gerar um atraso no início da terapia adjuvante. Hoje, busca-se de diversas maneiras diminuir a morbidade do tratamento cirúrgico do câncer de mama. A cirurgia conservadora já assumiu o seu papel definitivamente, o que trouxe uma redução significativa na morbidade de uma forma geral.

Entretanto, as principais complicações são advindas do esvaziamento axilar. Talvez, com a comprovação da utilização da técnica do linfonodo sentinela, possamos selecionar quais as pacientes poderão evitar a linfadenectomia axilar. Petrek et al. demonstrou em um estudo prospectivo e randomizado, que o principal fator preditivo de uma drenagem linfática alta e prolongada, foi o envolvimento nodal extenso axilar. A obesidade também foi determinante, e em seqüência a realização de procedimentos em dois tempos.

Vários trabalhos relacionam a formação prolongada de seroma, com uma maior dificuldade na cicatrização completa e com uma maior incidência de infecção de ferida operatória. Esta se deve talvez pela necessidade de múltiplas punções evacuadoras. Alguns estudos 8,17 avaliaram a utilização de substâncias adesivas sobre a superfície cruenta da axila, de forma a reduzir a formação de linforréia e seroma.Gilly realizou um estudo prospectivo e randomizado para avaliar a ação de cola de fibrina em 108 pacientes. A fibrina em colocada em forma de spray ao término da linfadenectomia.

A drenagem média no sexto dia de pós-operatório no grupo que não recebeu a cola foi de 407.8 ml, e no grupo que recebeu foi de 214.4 ml (p= 0.001). Entretanto, a formação de seroma tardiamente foi similar nos dois grupos. Burak et al. realizou trabalho semelhante, porém utilizou trombina bovina, e não encontrou diferença significativa na formação de seroma entre os grupos.

A formação de seromas pode ser minimizada pela manutenção do sistema de drenagem a vácuo até que o débito diário reduza para um total de 30 – 40 ml/ 24 horas, ao invés de retirar-se o dreno em um determinado período de pós-operatório, independente do volume de drenagem37.

Barwell et al avaliaram de forma retrospectiva 63 pacientes submetidas à ressecção local com esvaziamento axilar e a mastectomia, e concluiu que a permanência do dreno por um tempo prolongado não influiu na formação de seroma. Esta foi relacionada com o volume produzido.

Assim, os seromas foram mais freqüentes no grupo que tinha um débito médio de 480 ml, comparando-se com o grupo com média de 240 ml. O manuseio de coleções de ferida deve ser de forma que, não se permita um acúmulo em demasia, e talvez idealmente uma aspiração desta coleção deva ser feita em dias alternados.

A utilização de um dispositivo de pressão , tal como um enfaixamento com uma pressão constante sobre o plastrão foi avaliada por Chen et al. em um estudo prospectivo e randomizado. Não observou-se uma diminuição na formação de seroma no grupo com o dispositivo. Os sistemas de drenagem a vácuo com alta ou baixa pressão , também foi avaliado por Bonnema et al. , e este autor não encontrou diferença significativa na formação de seroma entre os grupos. Browse et al. avaliou a imobilização do ombro , e também não conseguiu demonstrar uma menor formação de seroma com essa técnica 5,13.

A dor fantasma é uma queixa freqüente e ocorre em cerca de 50% das pacientes submetidas à mastectomia 3. Descrita inicialmente por Ambrosé e Paré, que relataram além de sintomas álgicos sobre o plastrão, dores cervicais, sintomas pré-menstruais, etc… Kroner et al. seguiu pacientes sindrômicas avaliando-as na no primeiro mês de pós-operatório, no primeiro ano e seis anos após a cirurgia , demonstrando que as pacientes que apresentam sintomas precocemente  permanecem com as mesmas queixas tardiamente. Portanto, trata-se de um problema sério que talvez possa ser minimizado por um suporte psicológico.

 3.2 Lesões vasculares e nervosas

A retirada dos linfonodos axilares deve ser realizada, preservando-se na medida do possível as estruturas nervosas e vasculares. Pode ocorrer hemorragias profusas por lesão dos grandes vasos axilares, assim como lesões dos nervos. Durante a dissecção dos vasos axilares, os ramos laterais da veia axilar devem ser ligados e ressecados um cm antes da desembocadura do vaso principal. Deste modo tem-se suficiente espaço de segurança para voltar a pinçar e ligar o vaso, caso se soltem as ligaduras originais. As lesões da veia axilar devem ser suturadas conforme as regras da cirurgia vascular, sem se diminuir muito sua luz.

Nas perfurações das grandes veias procede-se inicialmente a compressão digital e tamponamento com gaze. O pinçamento deve ser feito com pinça vascular própria (pinça de Satinsky), pois de outro modo, pode-se lesar a parede vascular, principalmente a íntima, o que vai dificultar a sutura. Outras medidas como colocação de implante venoso só devem ser realizadas por cirurgião vascular.

A ligadura da veia axilar gera um edema considerável do membro superior, mas geralmente não há perda do membro. Em caso de necessidade pode-se fazer uma ligadura temporária, durante horas, até que um tratamento definitivo possa ser feito. As lesões da artéria axilar são raras. Como medida de urgência considera-se inicialmente uma ligadura com pinça vascular própria (Satinsky) e posteriormente a sutura primária da artéria. A ligadura da artéria axilar causa mais de 10% de casos de necrose em seu território de distribuição e, portanto, deve sempre ser evitada.

 A lesão do nervo torácico longo causa uma importante complicação denominada “escápula alada”, que evolui com dor e diminuição dos movimentos da cintura escapular. Apresentou prevalência de 1,5%. A lesão do nervo intercostobraquial leva a alterações de sensibilidade na axila e região interna do braço, sendo motivos de queixas freqüentes. A prevalência observada nos estudos variou entre 1,5% e 87%, sendo que Warmuth (1998) observou que 32% dos relatos de lesão nervosa ocasionaram interferências nas atividades da diárias das mulheres. A limitação articular foi objeto de vários estudos e sua prevalência foi de 3,1 a 34,3% .

Raras vezes podem ocorrer lesões de pleura na dissecção retroesternal e na ressecção do peitoral maior. A formação de um pneumotórax, causado por estas lesões é facilmente observada pelo borbulhar sincrônico com a respiração. Quando não se faz o diagnóstico intra-operatório ou quando o pneumotórax se forma lentamente, o diagnóstico é tardio e geralmente as pacientes apresentam dispnéia e taquipneia no pós-operatório. Deve-se proceder a drenagem do tórax por 3 a 5 dias. Novo controle radiológico deverá evidenciar re-expansão pulmonar.

 3.3 Linfedema

Uma das principais complicações decorrentes do tratamento para câncer de mama é o linfedema de membro superior. Isso não se deve somente por sua cronicidade, mas também pelos aspectos psicossociais envolvidos no seu aparecimento. Estudos demonstram que as mulheres que desenvolvem linfedema apresentam alterações psicológicas, sociais, sexuais e funcionais importantes quando comparadas com as mulheres submetidas ao tratamento para câncer de mama, mas que não desenvolvem o linfedema.

O linfedema pode ser definido como todo e qualquer acúmulo de líquido nos espaços intersticiais, sendo este altamente protéico. Ocorre como resultado de uma deficiência mecânica na dinâmica do sistema linfático, reduzindo assim a sua capacidade no transporte da linfa. A sua instalação se dá após a exaustão de todos os artifícios de compensação, sendo eles: circulação colateral; dilatação linfática; neo-anastomoses linfo-linfáticas ou linfo-venosas; aumento da capacidade de transporte; e aumento de metabolismo celular, seja pela pinocitose ou proteólise.

Algumas complicações podem ocorrer devido ao linfedema, entre elas podemos citar: erisipela, fístulas linfáticas, alterações de pele (micoses, eczema e queratoses), papilomatoses dermatológicas, angioma (síndrome pseudo-Karposi) e angiosarcoma.
A prevalência do linfedema tem variado de 9 a 40% entre os estudos realizados, dependendo do tempo de seguimento, da classificação e dos critérios utilizados para a definição de caso.

  3.3.1 Diagnóstico do linfedema

Vários métodos vêm sendo empregados para diagnosticar e mensurar o linfedema, desde os mais simples, como a perimetria, até as mais complexas e sofisticadas técnicas de imagem. Cada qual apresenta vantagens e desvantagens. Segundo o consenso realizado pela Sociedade Internacional de Linfologia, o exame clínico é suficiente na maioria dos casos e as técnicas mais sofisticadas devem ser reservadas para casos especiais.

Entre as técnicas objetivas usadas na quantificação do linfedema, o volume do membro é o que apresenta melhores resultados, tanto na validade como na confiabilidade dos dados obtidos. Os sinais e sintomas clínicos do linfedema são: edema na extremidade afetada, sinal de cacifo no estágio inicial e ausência nos estágios tardios, coloração da pele normal ou pálida, sinal de Stemmer positivo (prega cutânea), edema no dorso da mão, depressão na prega cutânea do punho, mudança na textura e na consistência da pele, papilomatose dermatológica, linfofistulas, entre outros.

  3.3.2. Prevenção do linfedema

As mulheres com linfedema costumam relatar sintomas subjetivos como sensação de aumento de peso e edema no membro, aumento da tensão na pele e diminuição da flexibilidade na mão, cotovelo ou ombro. Após o tratamento cirúrgico, as pacientes devem ser orientadas sobre os cuidados com a pele e o membro superior homolateral ao câncer de mama, a fim de evitar possíveis traumas e ferimentos, entretanto, os cuidados devem ser passados de forma bastante tranqüila para que não haja um sentimento de incapacidade e impotência física. As orientações com relação à vida doméstica, profissional e de lazer devem ser direcionadas as suas rotinas e condutas alternativas devem ser ensinadas quando forem realmente necessárias.

Os exercícios devem ser iniciados precocemente, sendo que até a terceira semana pós-operatória, limitados a 90º na flexão e abdução do membro superior afetado para evitar complicações cicatriciais. A inclusão em um programa fisioterápico deve ser recomendada o mais precoce possível. A automassagem linfática deverá ser ensinada, visando melhorar as vias secundárias de drenagem da linfa. As pacientes obesas devem ser incentivadas a restringir o peso corporal .

Os recursos fisioterápicos que provocam calor superficial e profundo (ondas curtas, micro-ondas, infravermelho, turbilhão, forno de Bier) não devem ser utilizados no lado afetado, pois favorecem a ultrafiltração arterial para o interstício podendo desencadear o linfedema. As mulheres devem ter conhecimento sobre os sinais e sintomas iniciais dos processos infecciosos e do linfedema, para que comuniquem o médico assistente e uma correta conduta terapêutica seja implantada. A equipe de saúde deve estar preparada para diagnosticar e intervir precocemente.

  3.3.3 Tratamento do Linfedema

O tratamento do linfedema está baseado em técnicas já bem aceitas e descritas na literatura mundial, conhecida como CPT (Complex Physical Therapy), sendo que no Brasil é chamada de TFC (Tratamento Físico Complexo) ou Linfoterapia. Este tratamento consiste de várias técnicas que atuam conjuntamente, dependendo da fase em que se encontra o linfedema, incluindo: cuidados com a pele, drenagem linfática manual (DLM), contenção na forma de enfaixamento ou por luvas/braçadeiras e cinesioterapia específica. O tratamento é dividido em duas fases, sendo que na primeira o objetivo é a redução do volume do membro, tendo a duração de 2 a 6 semanas, e a segunda é a fase de manutenção e controle do linfedema.

Os cuidados com a pele devem ser realizados durante todo o tratamento. A pele deve ser avaliada com relação a sua hidratação, dermatite e processos inflamatórios e infecciosos e, quando necessário, o tratamento adequado deve ser empregado anterior ou concomitante ao TFC. A drenagem linfática manual tem como objetivo favorecer as vias secundárias de drenagem linfática através de anastomoses linfo-linfáticas superficiais e também remover as áreas de fibrose dos tecidos acometidos. São contra-indicados nos casos de processos inflamatórios/ infecciosos agudos e em tromboses agudas.

Nos casos de insuficiência cardíaca, obstrução da veia cava superior, inflamações crônicas, disfunções da tireóide, história de tromboses e câncer avançado a DLM pode ser realizada com bastante cautela. Na primeira fase a DLM é realizada pelo fisioterapeuta, e após o término desta fase, a automassagem é ensinada a fim de estimular as anastomoses áxilo-axilares e áxilo-inguinais.

O enfaixamento compressivo é de extrema importância durante a primeira fase do tratamento do linfedema, pois ao promover um suporte externo na pele, leva a um aumento da pressão intersticial com redução da ultrafiltração, melhora a eficácia do bombeamento muscular levando a um aumento do fluxo venoso e linfático e não permite o refluxo causado pela insuficiência valvular.

São contra-indicados na existência de infecções, arteriopatia, grandes alterações de sensibilidade e na hipertensão arterial grave. O enfaixamento é mantido até a próxima sessão fisioterápica. Na segunda fase de tratamento, o enfaixamento é substituído pelo uso de contenção elástica (braçadeiras / luvas), preferencialmente feita sob medida, devendo seu uso ser constante.

A cinesioterapia deve ser realizada com o membro enfaixado, na primeira fase, e com o uso de contenção elástica, na segunda fase de tratamento. Ela promove um aumento do fluxo linfático assim como favorece a reabsorção de proteínas. A combinação de exercícios de flexibilidade, treinamento aeróbico e alongamentos associados aos outros recursos do TFC, tem apresentado melhores resultados. Os portadores de patologias cardíacas e pulmonares apresentam contra-indicação relativa a prática de exercícios. Outros tratamentos têm sido descritos na literatura, porém seus resultados não são satisfatórios quando comparados ao TFC.

4- Complicações na Cirurgia Plástica Mamária

As operações plásticas nas glândulas mamárias estão dentre as mais freqüentes realizadas pela especialidade, tanto em quantidade quanto em variedade dos procedimentos.  Apesar do grande número das cirurgias executadas, a incidência de complicações giram em torno de 1% a 10%, abrangendo desde as intercorrências mais simples até aquelas de prognósticos mais reservados.

Na rotina hospitalar as operações mais comuns são: mastopexia, mamoplastia redutora, mamoplastia de aumento e reconstruções mamárias. Comentaremos a respeito das complicações mais características em cada tipo de procedimento.

 4.1 Mastopexia

A mastopexia é uma operação que visa a correção da ptose mamária. Geralmente traz bons resultados quando a seleção da paciente é adequada. Devem ser avaliados: o grau de ptose, a qualidade da pele, a idade da paciente, bem como suas expectativas. Um outro fator que influencia nos resultados obtidos são as variações ponderais, visto que uma perda de mais de cinco quilos no pós-operatório poderá provocar uma recidiva da ptose.

Os principais resultados são:

a) Cicatrização insatisfatória – Pode haver a presença de cicatriz hipertrófica devido à tensão excessiva na linha de sutura, porém na grande maioria das vezes é devido a problemas cicatriciais inerentes à natureza de cada paciente.

b) Deformidade -  A forma das mamas pode estar mais achatada, principalmente nas técnicas em que se usa o T invertido, ou ponteagudas nas técnicas em que se aplica o método oblíquo de correção.

c) Assimetria dos complexos aréolo-papilares (CAP) – Os CAP podem estar localizados muito alto ou baixo em relação às medidas ideais (ao nível do ponto médio do braço) ou até a um deslizamento secundário do tecido mamário de uma das glândulas.

A utilização apenas de próteses mamárias no intuito de se conseguir maior volume e preencher a glândula é um recurso que deve ser muito bem avaliado, pois quando há indicação de mastopexia (mesmo combinada com o uso de próteses) esta não deve ser nunca descartada. Às vezes ao se incluir as próteses sem a execução conjunta da mastopexia, o resultado a curto prazo mostra-se satisfatório, porém a longo prazo pode apresentar-se desgracioso caso haja algum grau de contração capsular.

 4.2 Mamoplastia Redutora

A redução mamária, realizada por qualquer técnica, é considerada uma intervenção de grande porte, e, portanto, associada a um maior número de complicações, variando em torno de 10%. O índice de mortalidade publicado é de zero por cento. Há autores (Strömbeck, 1971) que correlacionam ser maior o número de complicações quanto maior o volume retirado.

a) Hematoma é a complicação mais freqüente e problemática, pois pode levar a outras complicações caso não seja identificado e tratado prontamente. Os drenos, seja por capilaridade ou à vácuo não impedem a formação e organização de um hematoma devido ao sangramento por um vaso de maior calibre, como os ramos diretos das artérias mamária interna ou torácica lateral. Os grandes  hematomas devem  ser evacuados sob anestesia geral imediatamente após identificados. Em geral, após resolvido o problema, a evolução é favorável.

b) Sofrimento do complexo areolo-papilar (CAP) é devido ou à isquemia por excesso de tensão ou à congestão venosa com conseqüente má perfusão, podendo levar à perda parcial ou mesmo total deste segmento da mama. A incidência é de 1% não importando a técnica utilizada.

É recomendável que se examine os CAPs cerca de seis horas após a operação pois o edema já está instalado e a circulação sanguínea fica mais comprometida, caso haja algum fator que esteja comprimindo as aréolas, seja um hematoma ou mesmo um curativo mais apertado. Nesse período de tempo ainda se pode executar manobras que aliviem a tensão excessiva e reverter o quadro de isquemia ou congestão.

No caso de perdas parciais pode-se fazer uma revisão da cicatriz remanescente alguns meses após. Nas perdas totais a conduta é a reconstrução total do complexo aréolo-papilar com enxertia dermoepidérmica de espessura total, que tem como área doadora de eleição a face interna da coxa, logo abaixo da implantação dos pêlos.

c) Perdas cutâneas eram mais freqüentes quando se utilizavam técnicas com grandes descolamentos, como a de Biesenberger. Após a adoção de técnicas que visam a preservação de suprimento sanguíneo a partir de largos pedículos e preservação de retalhos dérmicos (manobra de Schvartzmann), as perdas cutâneas, exceto em raros casos, se limitaram a pequenas áreas em pontos de maior tensão como no ângulo do “T” invertido.

O tratamento é expectante até a delimitação total da necrose, mantendo-se curativos diários  com pomadas a base de colagenase e, após a epitelização total pode-se realizar a revisão cicatricial sob anestesia local e a nível ambulatorial.

d) Posicionamento inadequado dos complexos aréolo-papilares pode ocorrer por excessiva báscula da glândulas no pós-operatório tardio ou ser devido a uma altura excessiva do componente vertical, que não deve ultrapassar os 5 cm. As revisões são indicadas, porém não antes de seis meses de pós-operatório, quando a mama já se posicionou definitivamente.

e) As alterações da sensibilidade da papila são eventos que variam desde a total insensibilidade até a sensibilidade exagerada, que incomoda a paciente. São subdivididas em dois grupos: Alterações na sensibilidade táctil, que usualmente é  recuperada entre  60 e 90 dias de pós-operatório, e a sensibilidade erógena, oriunda da inervação intercostal (4o e 5o ramos), cuja diminuição está mais associada às grandes ressecções de parênquima, porém é de muito difícil avaliação, face à grande subjetividade e aos mais diversos índices de valorização pelos pacientes, além de variáveis  como aleitamentos anteriores, volume das mamas e fricção pelo vestuário.

f) As cicatrizes estão sujeitas à hipertrofia, alargamento, porém muito raramente à formação de quelóide. As cicatrizes verticais tendem mais ao alargamento do que à hipertrofia. As periareolares encontram-se espessadas nos primeiros três meses, porém com o passar do tempo tornam-se mais planas e macias.

As cicatrizes horizontais tem mais tendência à hipertrofia e devem, sempre que possível localizar-se no sulco, onde há menor tensão e são melhor camufladas. Deve-se evitar cruzar a linha média, todavia há casos de sinmastia ou pseudosinmastia que nos obrigam a estender as cicatrizes para a linha média.

As cicatrizes hipertróficas são tratadas a princípio com infiltrações intralesionais de corticosteróides de depósito após o terceiro mês de pós-operatório. As revisões ou retoques devem ser discutidas com a paciente no pré-operatório e, se necessárias, realizadas em torno do sexto mês.

 4.3 Mamoplastia de Aumento

A mamoplastia de aumento é uma operação que vem ganhando cada vez mais aceitação entre as mulheres, face aos melhores resultados obtidos atualmente, com a melhoria do instrumental e a qualidade das próteses oferecidas no mercado. É uma operação relativamente simples, direcionada a corrigir um problema específico.

a) O principal problema desta cirurgia é a contratura capsular em graus variados, indo desde aparência algo artificial até casos com dor excessiva, em que há de se remover as próteses ou trocá-las, após fazer uma capsulotomia ou capsulectomia, de acordo com a rotina de cada cirurgião.As prótese mais modernas apresentam uma superfície rugosa, seja ela de poliuretano ou mesmo silicone, que levam à formação de uma cápsula mais fina e delicada e com estrutura “sanfonada”, diminuindo  o aparecimento da contratura.

b) A incidência de hematomas após a mamoplastia, de aumento é de menos de 1%. O hematoma é uma complicação das primeiras 48 horas de pós-operatório e se traduz por endurecimento acompanhado por aumento de volume e dor na mama afetada. Geralmente é unilateral. O tratamento deve ser imediato: reabertura da loja, retirada da prótese, após limpeza exaustiva da cavidade e hemostasia criteriosa.

A prótese, após limpeza meticulosa é reinserida e a drenagem (à vácuo ou por dreno de capilaridade) é mantida por 24 a 48 horas. Caso não seja tratada por meio intervencionista, o hematoma pode evoluir com a formação de capsula fibrosa espessa e endurecimento da mama. Além do mais o hematoma é um excelente meio de cultura de bactéria, proporcionando uma infecção secundária.

c) A infecção nas mamoplastias de aumento, felizmente é muito rara. No período pré-operatório a antibioticoterapia profilática, com fármacos de amplo espectro deve  iniciar-se na indução anestésica e prolongar-se até o quinto dia de pós-operatório. A pele é preparada com banhos de duas a três  vezes ao dia com sabonete líquido degermante (Clorhexedine, Triclosan ou Iodopovidona) nos três dias que antecedem ao ato operatório.

Esses cuidados visam minimizar ainda mais a ocorrência de infecção, já que as próteses mamárias, assim como todos os implantes aumentam em até três vezes a possibilidade de eventos infecciosos nos locais onde foram incluídos, em relação às operações onde não se utilizam tais artefatos. Caso seja constatada a  infecção, as próteses são retiradas e só devem ser reinseridas após o terceiro mês. A paciente é tratada com antibióticoterapia específica, ditada pela cultura do material purulento e a cavidade é drenada pelo tempo em que for necessário.

d) Os deslocamentos das próteses ocorrem principalmente quando estas são incluídas na loja retromuscular (por trás do músculo grande peitoral) devido à grande facilidade de dissecção do tecido conjuntivo areolar associado à pressão exercida pelo músculo durante os movimentos ou em práticas de exercícios.

Nas próteses incluídas em lojas retromamárias o índice de deslocamentos é praticamente nulo se a dissecção for cuidadosa e direcionada para acomodar a prótese adequadamente, sem descolamento excessivos e desnecessários.

e) A ruptura da cápsula do implante está relacionada ao trauma sobre a glândula mamária, e é tratada pela substituição da prótese. Não traz complicações pelo fato de o gel de silicone entrar em contato com o organismo. As próteses atuais são confeccionadas com um gel denominado coesivo que não extravasa após o rompimento do revestimento das mesmas.

 4.4 Reconstrução Mamária

As técnicas mais comumente utilizadas nas reconstruções mamárias, sejam elas imediatas ou tardias são: inclusão de próteses mamárias após prévia expansão cutânea e transposição de retalhos músculo-cutâneos dos retos abdominais (com um ou dois ventres musculares), ou do grande dorsal. Este último também utiliza a inclusão de prótese, com a finalidade de se obter mais volume.

Excetuando-se a recidiva tumoral no local reconstruído, as complicações são inerentes às técnicas escolhidas.

1- Nas reconstruções com próteses, executam-se dois tempos operatórios: o primeiro tempo consiste em incluir um expansor cutâneo colocado em uma loja retro-muscular composta pelos músculos grande peitoral e serrátil anterior. Nas reconstruções imediatas por essa técnica há grandes descolamentos, além da dissecção das cadeias de linfonodos axilares, portanto há risco maior da formação de seromas tanto na área da prótese quanto na região axilar.

O uso de drenos de sucção nestes dois compartimentos é aconselhável, e a sua remoção só se fará quando o débito diário for de menos de 50 cc. Já na segunda semana, quando se inicia a expansão progressiva, os problemas enfrentados são quase que exclusivamente do artefato, ou provocados por técnica inadequada.

Pode haver a ruptura por defeito de fabricação, dificuldade de instilar o soro fisiológico por angulação do tubo que une a válvula ao expansor, danos na válvula por utilização de agulha de grosso calibre. Recomenda-se que a cada sessão de expansão se faça apenas uma punção com scalp número 19 ou 21 e, ao se introduzir a agulha, evitar pressionar sua ponta contra a chapa de metal, pois isso provocaria uma pequena dobra no bizel e, ao retirar-se a agulha, esta produziria lacerações na válvula com conseqüente vazamento do líquido instilado.

A expansão excessiva em uma sé sessão deve ser evitada, para que não haja sofrimento vascular nesse retalho que por si só já é pouco espesso. Ao menor sinal de isquemia ou dor, esvazia-se um pouco o expansor. Caso seja necessário aumenta-se o número de sessões com volumes mais reduzidos a cada uma delas.

No segundo tempo, retira-se o expansor e coloca-se a prótese com um volume menor do que o expandido para que o formato final fique mais natural. Nessa ocasião as complicações possíveis serão as mesmas para a inclusão de próteses das mamoplastias de aumento.

2. As reconstruções mamárias com retalhos músculo-cutâneos são indicadas quando necessitamos de grande quantidade de tecido para a reconstrução, ou quando a área receptora tem cobertura cutânea muito precária, devido à extensas cicatrizes ou seqüelas de radioterapia.

O exame físico das áreas doadoras nos traz subsídios fundamentais para prevermos possíveis comprometimentos na vascularização do músculo, ou se o aporte sangüíneo dos ramos perfurantes para a pele encontra-se comprometido. Áreas doadoras traumatizadas, ou que já foram submetidas à operações anteriores, devem ser bem estudadas por meio de arteriografia, para termos a certeza da patência da irrigação sangüínea.

A complicação mais temida, e que se tenta evitar a todo o custo é a necrose do retalho, quer seja por isquemia ou congestão venosa, que se manifesta por perdas parciais ou mesmo totais do segmento de pele e tecido adiposo transpostos para a área da reconstrução. Quando ocorrem, estão mais associadas com  pacientes que tenham algum fator predisponente que afetem a microcirculação: diabetes mellitus, hipertensão ou o hábito de fumar. A paciente no pós operatório deve ser bem hidratada.

Alguns Serviços de Cirurgia Plástica têm por rotina a autohemotransfusão pós operatória com duas unidades de concentrado de hemácias que mantêm em média níveis ótimos de hematócrito, favorecendo a perfusão do retalho. A congestão venosa é evitada com a confecção de um túnel folgado por onde passará o tecido muscular, pois este, após a manipulação, desenvolve grande edema que, se não tiver para onde se expandir, resultará em dificuldades de retorno venoso e conseqüente sofrimento do retalho.

As áreas doadoras também podem apresentar isquemia e deiscência se houver grande tensão no fechamento dos mesmos e também devida aos fatores predisponentes já descritos acima. A indicação criteriosa do paciente a ser operado e do método adotado são os princípios fundamentais para a profilaxia de eventos inconvenientes tanto para as pacientes como para toda a equipe cirúrgica.

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