GRANDE DESAFIO DOS MASTOLOGISTAS

AUTORES:

Maurício Magalhães Costa

Mestre e Doutor em Ginecologia pela UFRJ
Responsável pelo Setor de Oncologia Ginecológica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ
TEMA, TEGO, TCBC

Paulo Maurício Soares-Pereira

Mestre em Ginecologia pela UFRJ
Chefe do Setor de Mastologia do Hospital dos Servidores do Estado – RJ
Professor Assistente da Cadeira de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade Estácio de Sá.
Coordenador de Ensino e Pesquisa do Centro de Estudos e Pesquisa da Mulher – CEPEM
TEMA, TEGO

INTRODUÇÃO

Dentre as neoplasias malignas da mulher, o câncer de mama é o mais comum, (excetuando-se o câncer de pele) e também a principal causa de morte. Segundo dados do Ministério da Saúde / INCA (1) estima-se para o ano de 2006 aproximadamente 47.000 novos casos e uma taxa bruta de incidência de 52/100.000 mulheres.

Estas relações estatísticas também são observadas em todo o mundo, principalmente nos países desenvolvidos e naqueles em desenvolvimento. A OMS constatou uma taxa bruta de incidência para os anos de 1965 e 1990 de 69/100.000 e 107/100.000 mulheres respectivamente, e ainda estimando para o ano 2000, um milhão de novos casos em todo o mundo.

Os dados disponíveis na literatura demonstram com muita clareza um nítido aumento da incidência do câncer de mama e nenhuma melhora significativa tem sido observada nas taxas de mortalidade. Daí pode-se inferir que está havendo um aumento relativo na taxa de sobrevida.

Os fatos mostram que o câncer de mama constitui um problema de saúde pública, seja pelo aumento da sua prevalência, verificando-se alta morbidade a curto ou a longo prazo, por utilizarem grande volume de recursos financeiros, por apresentarem importante ônus institucional e social, e ainda por sua crescente importância como causa de morte no país. Por outro lado, a possibilidade do diagnóstico precoce hoje é uma realidade.

No entanto, para atingirmos tal objetivo se faz necessário a realização do rastreio, que por definição é a identificação de doenças não reconhecidas pelo paciente (assintomático), através de testes ou outros procedimentos que possam ser facilmente aplicados. Para que uma doença seja objeto de rastreio tem de preencher os seguintes critérios estabelecidos pela OMS. (3)

- a doença deve constituir pela sua freqüência e morbimortalidade um sério problema de saúde pública,

- deve-se ter os conhecimentos sobre a evolução da doença,

- deve estar disponibilizado tratamento eficaz para aquelas pacientes em que a doença foi diagnosticada,

- os testes usados no rastreio devem ser reprodutíveis (boa aceitação pela paciente, simplicidade, segurança e custo acessível),

- deve estar demonstrado que o diagnóstico precoce interfere na evolução da doença trazendo impacto favorável na morbidade e mortalidade da doença.

Inúmeros projetos foram desenvolvidos nos EUA e na Europa na década de 60, destacando-se os do Health Insurence Plan (projeto HIP) e o do Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP), onde se verificou que através do rastreio mamográfico era possível a identificação de lesões precursoras do câncer de mama, do câncer de mama em fase subclínica e um grande número de axilas negativas. Isto causou um impacto favorável quando se constatou uma  redução  significativa no índice de mortalidade .(4) (5)

PROPEDÊUTICA POR IMAGEM

A imaginologia já se consagrou na propedêutica mamária, através dos diversos métodos de diagnóstico. Nas duas últimas décadas os avanços da tecnologia permitiram o surgimento de aparelhos dedicados à mama, bem como o desenvolvimento de outros que com maior sensibilidade enriquecem o arsenal disponível ao mastologista com vistas ao diagnóstico precoce do câncer de mama.

A mamografia de alta resolução, a ultra-sonografia com transdutores multifreqüenciais que variam de 7,5 a 13,5 mHz, e a ressonância magnética são métodos que se usados com critério, isolados ou associados podem melhorar em muito os índices de diagnóstico do câncer subclínico. Hoje também já se encontra comercializada e disponível a mamografia digital de campo inteiro, que certamente trará uma grande contribuição.

Apesar de todas estas conquistas tecnológicas, não dispomos ainda de um método para rastreio com sensibilidade e especificidade próximos de 100%, ou que possa ser considerado ideal ou único para  ser utilizado na prevenção secundária do câncer de mama. Todos os testes hoje disponíveis se somam, de forma a permitir a identificação  do câncer subclínico de mama.

A mamografia vem contribuindo em muito para o diagnóstico das neoplasias malignas da mama que ainda se encontram na fase subclínica e que via de regra quando tratadas nesta fase apresentam bom prognóstico. Isto se traduz na possibilidade de cura, ou quando não, no aumento da sobrevida, acrescidas de tratamentos menos mutiladores resultando em melhor qualidade de vida para as portadoras desta enfermidade.

No entanto, a sensibilidade da mamografia pode ser prejudicada por alguns fatores:

- tamanho da lesão;

-mamas com aumento da densidade,

- lesão com características radiológicas indistinguíveis do tecido mamário normal,

- visibilização incompleta de uma massa em função do parênquima subjacente,

- erro de posicionamento, subtraindo parênquima,

- exame de baixa qualidade,

- falha de interpretação,

É muito difícil quantificar a sensibilidade e a especificidade do método, porque ambas estão diretamente relacionadas com o equipamento utilizado e a experiência do observador (6) . Ainda tem que se levar em conta o tipo da imagem presente. A sensibilidade da mamografia para todos os carcinomas que apresentam microcalcificações é muito boa e depende pouco da densidade radiológica do tecido circundante.

Estudos retrospectivos que correlacionam as imagens radiológicas com registros populacionais de câncer demonstram que a sensibilidade da mamografia está diretamente ligada a idade da paciente: 54 a 58% em mulheres jovens (abaixo de 40 anos)  e de 81 a 94% naquelas acima de 65 anos(7).

Estes dados estão em acordo com a prática diária, onde se observa que quanto mais lipo substituída é a mama, mais facilmente se identifica as alterações. Portanto uma mamografia negativa para câncer não significa excluí-lo, sobretudo em pacientes que apresentam o tecido mamário denso.

Apesar da possibilidade de exames falsos negativos, os benefícios da mamografia hoje são muito evidentes e tem estimulado o seu uso crescente como método de rastreio. Por outro lado tem identificado um número muito grande de imagens, embora na maioria das vezes correspondam a patologias benignas ou outras alterações sem maior gravidade.

O que se tem observado é que de cada 10 investigações cirúrgicas realizadas, apenas 2 a 3 carcinomas subclínicos, são encontrados. Isto é, em 100 biopsias, diagnostica-se aproximadamente 20 a 30 carcinomas subclínicos.

Sendo portanto estas imagens geralmente tradução de patologia benigna, não se justifica em todos os casos a biopsia excisional visto que esta situação implica em elevado custo financeiro e emocional para a paciente e familiares, além de um custo extremamente alto para o sistema de saúde, prejudicando sobremaneira qualquer programa de prevenção e diagnóstico precoce do câncer de mama.

Acrescenta-se ainda, que o manuseio cirúrgico algumas vezes realizado de forma inadequada pode trazer seqüelas  no parênquima mamário que poderão dificultar no futuro a interpretação das mamografias.

O principal objetivo da mamografia é a detecção de imagens que possam corresponder ao carcinoma subclínico seja na forma “in situ” ou invasora. A mamografia é o exame que apresenta uma boa sensibilidade sensibilidade, e portanto ainda constitui o melhor método  de rastreio.

De imediato já se pode verificar a importância do estudo minucioso das imagens, com a finalidade de se fazer indicações cirúrgicas mais precisas desta forma se conseguindo também para a mamografia um melhor valor preditivo positivo e ainda minimizar todas as repercussões negativas da biopsia desnecessária.

No entanto, para atingirmos maior êxito na interpretação do exame temos que seguir algumas etapas. Inicialmente a avaliação clínica com dados que possam contribuir para a interpretação da mamografia (tabela 1).

Tabela 1: Dados clínicos indispensáveis para a interpretação da mamografia.

- Idade

- Identificação de fatores de risco

- Conhecimento de cirurgia pregressa da mama, infecção ou traumatismo

- Exame clínico

- Indicação do exame

Posteriormente, não podemos prescindir de rigorosa avaliação radiológica, que começa pelo julgamento da qualidade do exame. A mamografia só pode ser realizada em aparelhos dedicados e com filmes próprios,  e  por equipe bem treinada. O controle de qualidade é fundamental. Resumimos na tabela 2 os requisitos mínimos para o êxito na interpretação da mamografia . (tabela 2)

Tabela 2: Requisitos míninos e indispensáveis para boa interpretação da mamografia.

- Equipamento adequado

- Filmes apropriados

- Equipe técnica bem treinada

- Equipe médica habilitada

- Ambiente apropriado

- Negatoscópios com boa iluminação

- Lâmpada incandescente de alta potência

- Uso de lupa apropriada

- Uso das incidências convencionais bilateralmente e incidências especiais se necessário

- Conhecimento dos dados clínicos

Apesar da aparente simplicidade, quando se inicia o estudo de uma determinada imagem,  o primeiro questionamento é saber se aquela imagem realmente existe. Isto será respondido após a repetição de alguma incidência convencional que se fizer necessária ou após a realização de técnicas e incidências  especiais, como a compressão localizada ou a magnificação da imagem.

Neste tempo torna-se necessário sabermos se é o primeiro exame ou se é reexame. É no primeiro exame que conhecemos a anatomia radiológica de uma mulher, ou seja como é o seu padrão mamário. A partir daí todas as modificações normais ocorrerão por conta da involução da estrutura fibroglandular da mama (8).

A comparação com exames anteriores contribui significativamente diante de determinadas alterações. É através da comparação dos exames que podemos diagnosticar um câncer de intervalo pelo reconhecimento de alguma alteração que não existia no exame anterior, por exemplo, as neodensidades.

Uma vez confirmada a sua existência, tratando-se portanto de uma imagem real, é necessário avaliar qual é o seu significado.  Desta feita tem que se ter em conta a magnitude da imagem. O significado das imagens varia desde aquelas caracteristicamente benignas até as altamente suspeitas de malignidade, passando por uma faixa indeterminada muitas vezes de difícil interpretação. São os sinais radiológicos que vão determinar o risco relativo de malignidade de uma determinada imagem.

Apesar de todos os conhecimentos até então na área da mamografia, a interpretação da mesma é muito subjetiva, variando entre os observadores e até mesmo com um mesmo observador. Daí a extrema importância de se estabelecer uma classificação diagnóstica.

O laudo sistematizado torna possível uma impressão diagnóstica mais precisa, bem como avaliação dos resultados intra e inter observadores, além da possibilidade da comparação objetiva dos resultados do exame radiológico e anátomopatológico.

O Colégio Americano de Radiologia propos o sistema BI-RADS – Breast Imaging Reporting and Data System, que teve sua última edição em 2003 (4ª edição).  Este sistema já havia sido referendado para uso em nosso país desde 1998, em reunião de consenso  promovida pelo CBR, SBM e FEBRASGO.

Categoria 1: mamas normais
Categoria 2: imagem de patologia benigna
Categoria 3: imagem provavelmente benigna
Categoria 4: imagem suspeita de malignidade
4 a: baixa suspeição
4 b: média suspeição
4 c: alta suspeição
Categoria 5: imagem altamente suspeita de malignidade
Categoria 6: malignidade confirmada
Classe 0: necessita estudos adicionais ou é necessária a comparação com exames anteriores

O conhecimento dos sinais radiológicos permite sem dificuldade se interpretar uma lesão tipicamente benigna, bem como uma lesão tipicamente maligna. Algumas vezes surgem dúvidas de interpretação se uma lesão é  benigna ou provavelmente benigna ou vice versa, bem como se uma lesão é suspeita de malignidade ou já é tipicamente maligna.

A situação mais preocupante é quando não se consegue estabelecer com precisão aqueles casos de categoria 3 e categoria 4, pois nestas situações as condutas são  diferentes.

Sabe-se que as imagens características de patologia benigna (categoria 2) em aproximadamente 100% dos casos traduzem realmente patologia benigna. Vários trabalhos já mostraram a especificidade da mamografia em tais situações. Portanto nada há o que fazer a não ser orientar a paciente que continue a realização de  seus exames periódicos.

Quando a imagem radiológica identifica uma lesão provavelmente benigna  (Categoria 3) a conduta pode ser o follow-up da imagem a cada seis meses por um período  de dois a três anos (9) (10). Isto no entanto não é uma conduta uniforme, visto que cada caso tem que ser avaliado individualmente, na dependência de uma série de outros fatores.

Vários são os trabalhos que tem demonstrado que nas imagens consideradas categoria 3, a incidência  de câncer de mama é muito pequena não ultrapassando a 5%. As razões que justificam o controle radiológico das lesões provavelmente benignas são:

- As lesões provavelmente benignas na verdade tem muito pouca probabilidade de serem malignas;

- O controle mamográfico e ou ultra-sonográfico identificará modificações naquelas poucas lesões que atualmente são malignas;

- Estes cânceres serão diagnosticados precocemente no seu curso e portanto eles ainda terão um prognóstico favorável.

Se durante o seguimento se identifica alguma alteração na imagem anterior, é claro que se impõe uma investigação invasiva. Está provado que quando uma neoplasia maligna é identificada no curso da observação da imagem não há nenhuma alteração no prognóstico (9).

O tumor continua sendo subclínico e a axila negativa, portanto mantendo o prognóstico favorável. Apesar destes argumentos, alguns investigadores têm defendido que as lesões provavelmente benignas são boas candidatas a avaliação invasiva, porque podem ser descobertas lesões iniciais e portanto com melhor prognóstico.

Quando a imagem que gerou o diagnóstico radiológico for uma opacidade (massa), assimetria focal de densidade ou distorção da arquitetura do parênquima, torna-se necessário a complementação com a ultra-sonografia. Atualmente a ultra-sonografia é o exame complementar mais utilizado como auxiliar do estudo mamográfico, além do seu uso na propedêutica invasiva das massas mamárias.

A possibilidade de diagnóstico diferencial entre nódulo cístico e sólido já é bem conhecida, porém, com a utilização de aparelhos com melhor resolução, hoje é possível identificar-se sinais ultra-sonográficos de benignidade e malignidade (11).

A ultra-sonografia mamária não é usada para rastreio e sim como complementação da mamografia, além de ser muito útil nas mamas que apresentam maior densidade.

As imagens suspeitas de malignidade (Categoria 4) são aquelas que não apresentam sinais típicos de malignidade mas também não são tão inocentes para serem classificadas como uma patologia benigna ou provavelmente benigna.

Nestas situações, após estudo exaustivo da imagem, a investigação invasiva geralmente é a melhor opção. A sub divisão em categorias 4 a, 4 b e 4 c talvez permita ao especialista um melhor direcionamento destas lesões. O percentual de malignidade nas lesões suspeitas (considerando-se a categoria 4 como um todo), varia de autor para autor, encontrando-se no entanto uma média de 20 a 30%.

As imagens categoria 5 são aquelas altamente sugestivas de malignidade e portanto obrigatoriamente devem ser investigadas. Apresentam alto índice de malignidade ( > 90%).Com a incorporação da mamografia digital de corpo inteiro, o rastreio do câncer de mama ganhou um novo aliado (Fig. 1).

Estudos mais recentes tem demonstrado a superioridade do sistema digital principalmente nas mulheres com mamas densas20-21. Um dos estudos (DMIST) mostrou após analisar 49500 mulheres assintomáticas, que a mamografia digital foi significativamente melhor em mulheres nas seguintes situações: abaixo dos 50 anos (não importando qual o nível de densidade mamária); as com mamas heterogeamente densas ou extremamente densas em qualquer idade e nas mulheres na peri menopausa.

O sistemas digitais são dotados de escalas dinâmicas que permitem a modificação do contraste dos tecidos, o que é particularmente útil na avaliação da imagem de mamas densas, onde o contraste entre os tecidos é originalmente baixo.

Estas escalas podem ser manipuladas de modo a produzir uma imagem invertida, isto é, inverte-se a escala de cinza, transformando o que é preto em branco e vice-versa (efeito reverso). Isto permitirá muitas vezes a identificação de imagens pouco definidas na apresentação inicial, sobretudo microcalcificações.  Detalhes do exame também podem ser analisados com maior precisão com o uso de lupas digitais que funcionam como lentes de aumento.

Todos estes recursos estão disponíveis no sistema digital, permitindo  que o profissional trabalhe a imagem no monitor sem a presença da paciente. Isto é possível porque o sistema digital produz uma imagem eletrônica da mama que é armazenada diretamente em um computador e transferida ao monitor para ser avaliada. Estas imagens podem ser impressas por processadora a laser conferindo melhor qualidade da imagem.

Outras vantagens do sistema digital são:

-  as imagens são obtidas praticamente em tempo real,

-  menos reconvocação das pacientes para estudos adicionais,

-  menor número de incidências especiais,

-  não existem filmes nem a conseqüente revelação dos mesmos,

-  a radiação emitida é menor do que a da mamografia convencional,

-  a realização dos exames é mais rápida,

- uso de lupa e magnificação eletrônica,

- equalização da imagem,

- utilização de filtros digitais,

- redução significativa no nível de ruído (borramento da imagem).

Novas tecnologias foram incorporadas à mamografia digital, entre elas a inteligência artificial, que é um sistema de detecção auxiliado por computador  (Computer Assisted Detection  ou  Computer Aided Diagnosis – CAD). O CAD representa um auxilio do computador que é programado para reconhecer características da imagem que merecem maior atenção, tais como calcificações, massas, assimetrias focais e distorções do parênquima. Este recurso funciona como uma segunda leitura.

Apesar de todas estas vantagens, muito provavelmente as pacientes não notarão diferenças com a utilização desta nova metodologia, pois o mamógrafo assemelha-se àquele já conhecido. As técnicas de posicionamento também são as mesmas utilizadas no sistema convencional, ocorrendo inclusive a compressão da mama.

Novas melhorias para um futuro próximo estão sendo desenvolvidas, dentre elas podemos citar:

-  telemamografia,

-  tomossíntese,

-  mamografia com contraste venoso,

-  mamografia em três dimensões.

A expectativa em relação a mamografia digital é muito grande,  pois com a melhoria do padrão das imagens e as possibilidades de melhor estudar uma determinada lesão, as chances de diagnósticos mais precisos são bem maiores.

Isto certamente influenciará no quadro atual em relação as indicações de biopsias, que em última análise permitirá melhor otimização do rastreio do câncer de mama . Contudo, nos dias atuais ainda são poucas as unidades disponíveis para que possa ser utilizada no rastreio do câncer de mama21, decorrente provavelmente do custo elevado da aparelhagem.

A Ressonância magnética é um método utilizado mais recentemente e que apresenta um grande potencial no estudo da mama. Não é um método de rastreio e sim complementar aos outros testes já utilizados em mastologia. A sua principal indicação, num sentido mais amplo é esclarecer a natureza de um determinado achado, quando a mamografia e a ultra-sonografia não são capazes de estabelecer  um diagnóstico sob o ponto de vista imaginológico.

Nos casos de cirurgia conservadora seguida de radioterapia, quando há suspeita de recidiva local, a ressonância magnética é um teste muito esclarecedor, sendo capaz de diferenciar com muita precisão as alterações pós cirúrgicas (fibrose cicatricial) das  recidivas. Nestas situações apresenta sensibilidade e especificidade de aproximadamente 99% e 97% respectivamente.

Outras situações como mamas com prótese, pacientes de alto risco com mamas densas, pesquisa de carcinoma oculto, bem como a pesquisa de multicentricidade e multifocalidade podem se benificiar com o uso da ressonância magnética. O predomínio do tecido fibroglandular, que resulta em mamas densas não influencia a sensibilidade do método.

O período ideal para a realização do exame é entre o 7º e o 14º dia do ciclo para as mulheres no menacme. Após 6 meses para qualquer procedimento cirúrgico e de 12 a 18 meses para aquelas submetidas a cirurgia conservadora e radioterapia. Mulheres que fazem uso de medicação hormonal (estrógenos e ou progestágenos) devem suspender a medicação aproximadamente duas semanas antes do exame.

O alto custo, as dificuldades técnicas para a sua instalação, bem como a pouca disponibilidade de aparelhos, constituem as principais desvantagens do método.

PROPEDÊUTICA INVASIVA

O uso crescente da mamografia de alta resolução, para rastreamento do câncer de mama, tem detectado anormalidades não palpáveis que requerem diagnósticos conclusivos. Há inúmeras lesões benignas que mimetizam o carcinoma (cicatriz radial e adenose esclerosante), assim como nódulos com opacidades de bordas regulares podem ser formas menos freqüentes de  tumores malignos como o carcinoma medular ou mucinoso. Todas estas condições contribuem para uma incerteza no diagnóstico de lesões não palpáveis (12).

Há 20 anos o único método para esclarecimento destas lesões era a biópsia cirúrgica. Devido a baixa especificidades da mamografia, a proporção de diagnósticos benignos e malignos era de 25 a 30%. Esta baixa relação trazia inúmeros efeitos negativos. Além dos elevados custos, promovia grande ansiedade nas mulheres e promovia cicatrizes e alterações no parênquima mamário que iriam dificultar um seguimento posterior.

Recentemente novos recursos foram incorporados à propedêutica invasiva da mama e atualmente dispomos de inúmeras alternativas, desde a punção por agulha fina até a exérese cirúrgica guiada por estereotaxia.

PUNÇÃO POR AGULHA FINA

É um método que tem recebido considerável atenção e foi extensamente desenvolvida por Franzen e Svane na Suécia.  É segura e alcança acurácia em torno de 90% (Fornage). A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) pode ser guiada por mamografia ou ultra-sonografia ( Fig 2). A escolha do método dependerá do padrão radiológico da lesão.

A ultra-sonografia apresenta como vantagem a possibilidade de movimentos multidirecionais, enquanto a guiada por mamografia permite apenas punção em trajeto único. Porém esta diferença tem pouca influência na especificidade, variando de 94 a 98% (13).

A técnica consiste na colocação da agulha dentro da lesão. Uma vez bem posicionada, procede-se a realização de um vácuo e movimentos rápidos e incisivos, mantendo-se o êmbolo tracionado para a manutenção da pressão negativa. Apenas aspirado o material para o interior da agulha, desfaz-se o vácuo e retira-se a agulha.

Faz-se o esfregaço de imediato e fixa-se em álcool absoluto. A punção deverá ser repetida quando a quantidade de material não for satisfatória. Quando a técnica é bem empregada a porcentagem de material insuficiente é extremamente baixa (5%) (13).

Resultados falso negativos podem ocorrer com a PAAF, assim sendo, nas lesões altamente suspeitas com PAAF negativa deve-se prosseguir a investigação com biópsia cirúrgica.

BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO OU CORE BIÓPSIA

A biópsia estereotáxica realizada para obtenção de fragmentos que serão analisados histologicamente é uma técnica capaz de reduzir em 50% o custo de uma biópsia diagnóstica e de eliminar a distorção arquitetural pós-cirúrgica do parênquima glandular(14).

O exame é realizado através do método estereotáxico adaptado ao mamógrafo convencional. Pode ser também orientado pela ultra-sonografia(Fig.3) . O aspecto radiológico da lesão é que orientará o método que guiará a agulha. O procedimento guiado pela mamografia compreende: ( Fig 4)

- Análise prévia dos filmes mamográficos para identificar a incidência apropriada

- Compressão firme da mama

- Radiografia com o tubo a 90o. para identificar a lesão

- Obtenção de duas imagens estereotáxicas oblíquas com angulação de tubo de raio X 15o. para direita e esquerda

- Análise das imagens no microprocessador e cálculo eletrônico das coordenadas x,y e z da lesão.

- O porta agulha é deslocado para o local exato da lesão

- Após assepsia e anestesia local introduz-se a agulha tru-cut, calibre 14 acoplada a pistola automática

- São realizados um mínimo de cinco disparos e fixação em formol a 10%

- Nas microcalcificações deve-se radiografar os fragmentos para confirmar a precisão do método

A biópsia estereotáxica está indicada para avaliação de lesões nodulares e microcalcificações de origem indeterminada, assim como para alguns casos de densidades assimétricas.

Para a maioria das lesões a biópsia estereotáxica pode proporcionar o diagnóstico acurado, porém deve-se ter em mente que em alguns casos a histologia pode ser menos ameaçadora. São relatadas taxas de 50 a 60% de descoberta de carcinoma em áreas identificadas como hiperplasia atípica por core biópsia. Importante que nos casos de carcinoma intraductal haja confirmação por biópsia cirúrgica antes do tratamento definitivo. (Fig. 5)

As complicações do procedimento são bastante raras e consistem predominantemente de hematomas e infecções.
É de fundamental importância a correlação do resultado histopatológico com o aspecto mamográfico. Deve-se proceder a vigilância mamográfica após a realização da core biópsia (15).

MAMOTOMIA OU BIÓPSIA ASSISTIDA A VÁCUO

A core biópsia apesar de ter trazido um grande avanço na obtenção de amostras de tecido mamário para diagnóstico histológico, apresenta algumas desvantagens técnicas. As mais importantes são amostras insuficientes ou inadequadas em mamas com predomínio gorduroso, necessidade  de atingir o alvo com precisão e a as múltiplas inserções para obtenção de vários fragmentos.

A constante busca de um método eficaz e pouco invasivo para obtenção de tecido mamário levou ao desenvolvimento do mamotome ou biópsia assistida a vácuo. Em 1994 Parker e cols.  realizaram estudo multicêntrico e verificaram que a biópsia percutânea de fragmento à vácuo apresentava eficácia semelhante a biópsia cirúrgica, sendo considerada uma boa alternativa aquela técnica em casos selecionados.

A incorporação da estereotaxia digital em mesa com a imagem em tempo real trouxe maior comodidade. Mais recentemente a possibilidade de realizar a técnica orientada por ultra-sonografia tornou ainda mais confortável.

A mamotomia ou biópsia percutânea direcional assistida à vácuo consiste num sistema que possibilita a retirada de excelentes fragmentos de tecido através de uma única punção com quantidades e dimensões bem superiores àquelas obtidas com a biópsia de fragmento convencional e reduzindo, com isto, a duração e o trauma do procedimento (16).

Mammotome  desenvolvido pela Biopsys Medical(Johnson&Johnson Produtos Profissionais) foi aprovado pelo FDA como uma alternativa na biópsia percutânea. O sistema do Mammotome e composto dos seguintes módulos que são conectados entre si (17):

 - Módulo de controle à vácuo e energia – Dispositivo que produz e controla o vácuo constante e distribui a energia requerida para o dispositivo automático de controle

- Jogo de tubos – Sistema que distribui o vácuo entre as saídas da agulha de biópsia

- Dispositivo automático de controle de corte e disparo – Proporciona a força motriz para o sistema de agulha, além de apresentar a capacidade de efetuar disparos de longa incursão, à semelhança das pistolas de core biópsia (fig. 6)

- Sistema de agulha e retirada de fragmentos – sistema de agulhas que permite o vácuo contínuo sobre a região a ser estudada, o seu subseqüente corte por lâmina rotatória e o transporte do material até ser recolhido pelo operador

Técnica

Utilizando-se o método estereotáxico de mesa , determina-se as coordenadas da lesão, iniciando-se os cuidados de assepsia e antissepsia com subseqüente anestesia superficial e profunda com Xylocaína 1%. No ponto de inserção faz-se uma pequena incisão sendo então introduzido o sistema de agulha (Biopsys 14 gauge).

Uma vez corretamente posicionada inicia-se a biópsia no sentido horário, sendo retirados uma média de 16 fragmentos com comprimento médio de 20 mm e peso de 35 mg. (Fig 7)

Recomenda-se que nas lesões menores que 5 mm devido ao risco de retirada completa da lesão, proceda-se a inserção de um marcador metálico ( Fig. 8). Este recurso facilitará uma eventual exérese posterior, assim como seguimento das lesões. Nas lesões com microcalcificações deve-se proceder a  dos espécimes para garantia de retirada das lesões.

Em nosso meio a mamotomia foi introduzida pelo CEPEM no Rio de Janeiro em 1997. Na primeira publicação, dos 160 casos estudados obteve-se amostra suficiente em 89,38%. A sensibilidade do método foi 90,04%, tendo uma concordância de 80% para neoplasia intraductal e 100% para carcinoma invasor .

A biópsia percutânea direcional à vácuo é um procedimento que contribui de forma determinante para o esclarecimento de lesões não palpáveis da mama. Permite o diagnóstico histológico com retirada de menor quantidade de tecido que a biópsia cirúrgica, evitando desta maneira as distorções e cicatrizes pós-cirúrgicas que dificultam o seguimento mamográfico, assim como deformidade estética para a paciente.

Biópsia percutânea orientada por ressonância magnética

A incorporação da ressonancia magnética (RM) à propedêutica mamária tem trazido grandes benefícios. A complementação por RM de imagens visibilizadas por mamografia ou ultra-sonografia, principalmente nódulos e densidades assimétricas, permite o esclarecimento diagnóstico e ajuda na decisão de prosseguimento, ou não, da investigação.

O emprego de RM das mamas em mulheres de alto risco e com mamas densas tem contribuído para o diagnóstico de lesões iniciais que frequentemente não são identificadas pela mamografia e USG. ( Fig 9 e 10)

Nas lesões malignas a RM apresenta sensibilidade maior que 90%. Cerca de 18% das lesões solitárias identificadas na USG/MGR apresentam foco adicional na RM e 6% tem lesão contra-lateral (24) . Apesar de apresentar uma especificidade variável de 50 a 70% (24) , a visibilização de lesões suspeitas pela RM determina a necessidade de um esclarecimento diagnóstico.

Deve-se proceder a um second-look  por USG e/ou mamografia para tentar localizar a área e se não for possível, está indicada a marcação estereotáxica pré-operatória por RM ou a biópsia por agulha, seja core-biópsia ou mamotomia. Nas lesões maiores que 1 cm está indicada a biópsia percutânea, nas lesões menores a marcação estereotáxica e exérese cirúrgica. (Fig  11 a 14 )

EXÉRESE CIRÚRGICA ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA

As lesões não palpáveis mamograficamente suspeitas, que exigem biópsia cirúrgica, devem ser localizadas pré-operatoriamente para permitir ao cirurgião uma remoção adequada. A localização é um requisito fundamental para evitar amplas ressecções com resultados inadequados e também garantir a retirada da lesão suspeita. Nos casos de tumores malignos a localização adequada permitirá um tratamento com margens adequadas, evitando sucessivas ressecções.

Uma vez decidida a exploração cirúrgica de uma lesão não palpável é necessário que haja um perfeito entrosamento entre o radiologista, cirurgião e patologista. É preciso assegurar que a lesão realmente existe, verificar sua correta localização e planejar o método a ser utilizado.

Técnicas de localização

Diversos métodos vêm sendo empregados para localização das lesões não palpáveis. Utilizou-se a localização com reparo metálico sobre a pele ou o emprego de placa fenestrada para introdução de agulha. Recentemente foi desenvolvida a estereotaxia acoplada aos mamógrafos de alta resolução.

A mama é comprimida e realiza-se duas incidências que variam em ângulos de 10o. a 20o. Após avaliar as coordenadas da lesão, o equipamento computadorizado acoplado ao mamógrafo avalia também a profundidade da lesão. Isto permite uma localização exata da área a ser investigada (18).

A ecografia pode ser usada para localização rápida e segura de lesões não palpáveis quando visíveis por este método. Este procedimento é mais simples e confortável para as pacientes. Permite também que a agulha seja introduzida pelo trajeto mais curto, possibilitando uma melhor via de acesso.

A ressonancia magnética pode ser utilizada para localização de lesões suspeitas que não são visibilizadas pela mamografia ou ultra-sonografia.

Materiais para localização

A escolha do material a ser empregado depende da disponibilidade da instituição e da experiência da equipe médica. Podem ser usados corantes, fios metálicos (Fig. 14) e mais recentemente os radioisótopos.
Os corantes permitem a visualização da área suspeita durante o ato cirúrgico, porém ele pode difundir com o tempo  e acabar determinando uma ampla ressecção. Azul de metileno se difunde rapidamente e foi tentado o azul de toluidina. Partículas de carvão estéril poderiam ser uma alternativa.

Diferentes modelos de agulhas e fios metálicos vem sendo utilizados. A agulha de Kopans com sua ponta dobrada permite uma melhor fixação no tecido mamário, com menor risco de mobilização.

O Instituto Europeu de Oncologia, sob a orientação do Prof. Umberto Veronesi desenvolveu uma técnica denominada ROLL ( Radioguided Occult Lesion localization). Este procedimento objetiva o uso de um isótopo radioativo como marcador da lesão suspeita. Injeta-se o radioisótopo através de estereotaxia (Fig. 15) ou ultra-sonografia dentro da lesão(Fig. 16 e 17).

Realiza-se uma cintilografia para localizar topograficamente a área e durante o ato operatório emprega-se um probe (contador de irradiação) que orienta a área com maior captação de radioatividade (19). ( Fig 18)

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

A cirurgia das lesões mamárias não palpáveis requerem que haja um perfeito entrosamento entre o radiologista, mastologista e patologista. Alguns cuidados e decisões precisam ser discutidas por todos os membros da equipe, entre elas: exata localização, relação entre a ponta da agulha e a lesão, melhor via de acesso e se será possível o exame anátomo-patológico durante o ato operatório.

O procedimento é feito geralmente de forma ambulatorial sob anestesia local. Damos preferência a anestesia locorregional através de bloqueio intercostal com sedação. Esta técnica dará mais conforto a paciente e equipe cirúrgica.

As biópsias devem ser excisionais sendo as lesões totalmente removidas. Objetivamos sempre o melhor resultado estético, porém nos casos de lesões altamente suspeitas é recomendado que a incisão seja sobre a área afim de facilitar uma reoperação para ressecção de doença residual com margens livres.

Após a ressecção da área faz-se necessário verificar a integridade do fio, assim como a retirada completa da lesão. Nos casos de microcalcificações ou lesões mínimas devemos radiografar a peça cirúrgica. (Fig 19)

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LEGENDAS: LESÕES NÃO PALPÁVEIS

Fig 1  Mamógrafo digital, semelhante ao convencional de alta resolução ( cortesia CEPEM-RJ)

Fig 2 –  Punção por agulha fina guiada por USG

Fig 3- Core biópsia guiada por USG

Fig 4 -  Estereotaxia digital em mesa

Fig 5 – Fragmentos de core biópsia

Fig. 6 – Mamotome

Fig. 7  – Fragmentos mamários de mamotomia

Fig. 8 – Clip metálico

Fig. 9 –  Lesão visibilizada por RM

Fig 10 – Bobina para RM

Fig 11 – Posicionamento para RM

Fig 12 – Grade lateral para localização de lesão por RM

Fig 13 – Localização por RM

Fig 14 – Imagem pós- mamotomia por RM

Fig 15 – Marcação de lesão por agulha

Fig 16 – Marcação de lesão por agulha orientada por USG

Fig 17- Injeção de radiotraçador

Fig. 18 – Uso de probe para localização radioguiada de lesão  mamária

Fig. 19 – Radiografia da peça operatória