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APRESENTAÇÃO

 

As mamas são órgãos fundamentais para a reprodução e preservação das espécies.

O homem, com o correr do tempo, aperfeiçoou e ampliou a denominação mamas, e hoje a palavra seio é também o símbolo maior da feminilidade e sexualidade da mulher.

 

É uma relação extremamente afetuosa que todas as mulheres estabelecem com os seus seios. Por isso, qualquer distúrbio ou anormalidade relativos a eles exerce um grande impacto emocional e psíquico. O receio do desenvolvimento de doenças graves com conseqüentes mutilações acaba por determinar fobias e até mesmo alterações de comportamento. É comum vermos mulheres somatizando situações de estresse e de angústia, por exemplo, através dos seus seios. Um esclarecimento adequado sobre a natureza desses fenômenos normalmente é o suficiente para o desaparecimento dos sintomas.

 

Trabalhando há 15 anos com prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças das mamas tenho observado a íntima relação entre a saúde das mulheres e a saúde de seus seios, o que determina que certas situações que ameaçam o equilíbrio feminino se manifestam justamente neles. Pude constatar também o grande progresso tecnológico que vem havendo neste século e que traz esperança de cura e melhores resultados nos tratamentos.

 

O esclarecimento sobre os meios e os recursos para preservação da saúde são os principais instrumentos para a educação da comunidade. Certamente, uma população instruída saberá usar de forma adequada o que a medicina moderna desenvolveu para promover uma vida com mais qualidade.

Há anos desejava escrever um livro que ensinasse às mulheres, da forma que este ensina, como cuidar de seus seios e reconhecer precocemente sinais que permitam um diagnóstico de doenças mamárias.

 

A jornalista e escritora Léa Maria Aarão Reis, motivada pelo assunto, foi convidada para nos ajudar com o objetivo de transmitir os conhecimentos aqui contidos através de uma linguagem agradável e acessível à população feminina.

 

Convidamos também competentes especialistas que colaboraram conosco oferecendo preciosas informações no campo de suas áreas de atuação.

A Editora Diagraphic, com a sua comprovada qualidade editorial, permitiu um excelente resultado de impressão neste trabalho.

 

Esperamos que este livro, “A Saúde dos Seios”, cumpra o seu objetivo: levar, de forma clara e direta, os conhecimentos que permitam preservar a beleza e promover a saúde dos seios.

 

 

Maurício Magalhães Costa

 

 

 

Capítulo I

 

Como são os seios

 

Seios ou mamas são glândulas especializadas que têm como função primordial a produção e secreção de leite, essencial para a preservação da espécie humana. Mas elas têm também importante função sexual e erógena e são o maior símbolo da feminilidade.

Localizadas na parte anterior do corpo, ou seja, no tórax, o seu tamanho varia de mulher para mulher, tendendo a se modificar no decorrer da vida e durante as fases de crescimento, menstruação, gravidez e durante o envelhecimento.

 

O processo de desenvolvimento da mama, tanto nas mulheres como nos homens, se inicia dentro do útero materno, na sexta semana da fase embrionária – após 12 semanas, o embrião se transforma em feto. Nessa ocasião há a formação de uma linha que se origina nas axilas, caminha até a raiz das coxas, na região inguinal, e se chama linha (ou crista) láctea. Com o decorrer do tempo, mas ainda na fase embrionária, a maior parte dessa linha regride, permanecendo apenas a sua porção torácica. Os mamilos que se encontram ao longo da linha desaparecem, sendo reabsorvidos pelo organismo e permanecendo apenas os dois  peitorais. Esse fenômeno só acontece nos seres humanos. Nos outros mamíferos a linha láctea persiste em toda a sua extensão: as cadelas, por exemplo, possuem várias mamas enfileiradas. Acontece que, em certos casos, algumas mulheres e alguns homens também podem apresentar resíduos dessa linha, ou seja, conservam mais de dois mamilos (politelia) ou diversas glândulas mamárias (polimastia) ou, ainda, o que é mais freqüente, apresentam o denominado prolongamento axilar: glândulas mamárias acessórias situadas sob os braços.

 

No desenvolvimento fetal, do terceiro ao nono mês de gestação, vão se formando os primórdios da glândula mamária e também o complexo areolopapilar, popularmente chamado de mamilo.

 

A mama vem a ser, portanto, o resultado de duas estruturas distintas: uma, o mamilo, a outra, a glândula. A primeira é uma protuberância da pele, enquanto a segunda é a glândula propriamente dita, que, observada em nível microscópico, é formada pelos ácinos e por ductos que se juntam entre si até formar um lóbulo mamário, a unidade funcional da mama. Milhares desses lóbulos reunidos formam um lobo mamário e na mama madura existem entre 18 a 20 lobos. A cada lobo corresponde um ducto principal que vai dar no mamilo – portanto, o leite da mulher que amamenta o seu bebê escorre por diversos ductos e não apenas por um orifício.

 

No decorrer da vida e após atravessar várias etapas  – período fetal, infância, puberdade, fase reprodutiva e gestação, no caso das mulheres –, a mama chega à sua maturidade durante o período da lactação.

 

 

NO BEBÊ E NA INFÂNCIA

 

Durante a infância e na pré-adolescência, em ambos os sexos, as mamas são idênticas e representadas por mamilos subdesenvolvidos localizados na parede torácica. O seu crescimento está relacionado à superfície corporal, ou seja, à medida que o corpo da criança aumenta de volume e ela vai ganhando mais altura, o seu mamilo cresce proporcionalmente.

 

No decorrer do processo de crescimento, a glândula mamária masculina é inibida pela presença do hormônio testosterona, mas o seu mamilo apresenta sensibilidade, que, por sinal, acompanha o homem por toda a sua vida, embora essa sensibilidade seja menor do que a da mulher.

 

Alguns recém-nascidos, mesmo do sexo masculino, nos seus primeiros dias de vida, têm as mamas intumescidas, doloridas e, em certos casos, os pequenos bicos dos seios gotejam leite. Isso ocorre porque, durante nove meses, eles estiveram, assim como a sua mãe, embebidos em uma grande quantidade de hormônios femininos, que determinaram o desenvolvimento de sua glândula mamária, o que provoca essa produção de leite. Essas alterações são reversíveis porque, com o término da gravidez, é suspensa a influência dos hormônios maternos.

 

 

O DESENVOLVIMENTO NA PUBERDADE

 

Quando se inicia a atividade dos ovários, surge a telarca, o broto mamário ou nódulo puberal, que marca o começo do desenvolvimento anatômico da mama feminina. Na maioria das vezes, esse é o primeiro sinal da puberdade. Enquanto os hormônios masculinos inibem o crescimento da mama, na mocinha, ao contrário, os hormônios femininos representam um estímulo.

 

Inicialmente, a telarca é unilateral, ou seja, se inicia apenas num dos dois seios – aquele que, em geral, será um pouco maior do que o outro, porque se cria uma desigualdade volumétrica que, maior ou menor, se apresenta em todas as mulheres. As mamas começam a crescer em momentos distintos, mas param no mesmo instante. Dependerá do início do mesmo fenômeno no outro seio a diferença, no futuro, do tamanho de cada mama, embora o tempo médio para que a telarca se inicie no seio oposto seja de quatro a seis meses.

 

A telarca se caracteriza por um pequeno nódulo doloroso, o qual freqüentemente é motivo de apreensão, ao ser interpretado pelos adultos, num primeiro momento, como sendo um tumor.

 

Nesse momento, o tecido da blusa da jovenzinha pode incomodá-la e até irritar a sua pele. É o momento de usar o primeiro sutiã. Trata-se de um instante delicado e que logo passa. A mama continuará o seu desenvolvimento naturalmente.

 

É a partir da menarca – a primeira menstruação – que a mama fica mais exposta aos estímulos hormonais. Têm início, então, cinco etapas bem distintas do desenvolvimento mamário:

1. elevação da papila;

2. mama e papila se projetam em conjunto e o tecido glandular torna-se palpável;

3. aumento da dimensão superior da mama, começo da formação do colo;

4. acentuam-se o desenvolvimento e a pigmentação areolar. O bico do seio escurece e continua pontudo. Aréola e papila formam uma projeção secundária;

5. estágio final do desenvolvimento anatômico da mama. O bico do seio regride e só a papila se mantém projetada.

 

 

ESTRUTURA DA MAMA MADURA

 

A glândula mamária está localizada na porção anterior torácica e o seu tamanho varia de mulher para mulher. No entanto, o seu volume geralmente costuma ser proporcional ao tamanho da mulher, havendo, porém, uma predisposição genética, uma tendência familiar, a qual, por sua vez, também determina se a menina terá mamas grandes ou pequenas no futuro.

 

Como as mamas atravessam diversas etapas e mudam constantemente no decorrer da vida, uma das melhores definições para descrever a sua estrutura é a idéia do ever changing, ou seja, “estar sempre mudando” durante as fases da vida (infância, adolescência etc.) e durante os ciclos menstruais – dois fenômenos que estão interligados.

 

Além do tecido glandular propriamente dito, a mama é formada também por um tecido gorduroso, um envoltório que lhe dá forma e preenche o espaço no qual, mês a mês, ela evolui (aumenta) e involui (se retrai).

 

A relação entre a glândula e o tecido adiposo varia durante a vida e, também, mensalmente, quando ocasiona a tensão pré-menstrual. É que o estímulo hormonal sobre a glândula determina um edema, uma alteração no chamado estroma, que se localiza entre os ductos e do qual essa gordura faz parte. À medida que a mama envelhece, a glândula regride e vai sendo substituída por essa gordura. No período da velhice a mama torna-se freqüentemente  flácida.

Completando sua estrutura, encontramos um revestimento fibroso que fixa a mama ao colo e que a sustenta – é um fáscia, ou seja, uma camada fibrótica que fixa, anteriormente, a mama à pele, e no posterior, ou seja, por trás, ao músculo do grande peitoral. Em suma: uma mama é formada de:

• papila;

• aréola;

• ductos;

• lobos e lóbulos;

• fáscia que envolve a glândula.

 

 

A INFLUÊNCIA DOS HORMÔNIOS

 

Diversos hormônios agem sobre as mamas – entre eles, o tiroidiano, a insulina, o hormônio do crescimento, mas principalmente os hormônios sexuais exercem sobre elas uma marcante influência: o estrogênio, a progesterona e um terceiro, cuja função se dá na fase da lactogênese (da produção do leite) e durante a lactação, isto é, na sua expulsão (no período da amamentação), a prolactina.

 

Sendo a glândula mamária dependente de hormônios, quando esses são liberados pela hipófise e pelos ovários, eles caem na corrente sangüínea e são atraídos por ela, porque as células dos ácinos, dos ductos e do estroma possuem receptores hormonais. É o que determina a afinidade da glândula com os hormônios. Eles entram nas células e nos núcleos e, através de receptores, promovem o seu efeito biológico.

 

O ciclo menstrual padrão tem duração média de 22 a 35 dias e é dividido em três etapas: 1) menstruação (3-5 dias); 2) fase proliferativa (8-12 dias); 3) fase secretora (14-16 dias). Durante a menstruação ocorre a descamação do endométrio. Na fase proliferativa predomina o estrogênio. Os ovários desenvolvem folículos, iniciam a preparação do endométrio e promovem a ovulação. Na fase secretora ocorre a formação do corpo lúteo ou amarelo, que é produtor de progesterona. Nesta fase conclui-se a preparação uterina e mamária para uma gravidez. Caso ela não ocorra, os níveis hormonais caem e tem início um novo ciclo.

 

No balanço hormonal, o corpo da mulher moderna funciona do seguinte modo: todos os meses ele se prepara para uma gravidez, a qual, na maioria das vezes, não se realiza. Todo o organismo da mulher se prepara para esse evento e se frustra, como se, mensalmente, ele aguardasse uma festa que não acontece, ou seja, a natureza planejou para que o organismo feminino teoricamente engravidasse todas as vezes em que ciclasse. Nossa cultura, no entanto, controlou esse processo natural, e as conseqüências, veremos mais adiante.

 

São dois os órgãos que particularmente se preparam, todos os meses, para a gravidez: o útero e a mama. O útero possui um tecido, o endométrio, que aumenta mensalmente respondendo e proliferando ao estímulo do estrogênio. Quando entra no período do estímulo da progesterona, ele está pronto para receber o embrião; quando não recebe o embrião, o endométrio, de certa forma, se desmancha, e a mulher menstrua. Na mama um fenômeno contrário acontece. Quando o nível de estrogênio  começa a subir no organismo, a mama prolifera. Na época da influência da progesterona, ela prolifera ainda mais, ao contrário do que ocorre no útero, onde a progesterona antagoniza o efeito do estrogênio. Isso porque na mama ocorre uma aceleração do estrogênio, uma vez que a progesterona potencializa o seu efeito, elevando-o ainda mais. Logo em seguida, quando não acontece a gravidez, a mama se retrai e se preserva, funcionando como um elástico: todos os meses, ela prolifera e regride, o que, pouco a pouco, provoca um desarranjo estrutural, dando origem a eventuais displasias mamárias – um conjunto de alterações no tecido, involutivas ou evolutivas, frutos das oscilações hormonais dessa dança de hormônios que variam mensalmente.

 

Para tornar ainda mais delicado todo o equilíbrio do sistema, destacamos a influência do meio ambiente sobre a mama, na medida em que o nível hormonal está relacionado com os hábitos alimentares da mulher, o seu estresse, os seus níveis de tensão e a sua harmonia energética. Enquanto, no útero, o pique do estímulo hormonal ocorre no 14º dia do ciclo feminino, quando se dá o ponto máximo de proliferação do endométrio, na mama, ele se apresenta no 25º dia.

As mulheres apenas com ciclos monofásicos – sem progesterona – tendem, com o passar dos anos, a ter problemas uterinos, porque só o estrogênio estará agindo nesse órgão, e, até mesmo, lesões precursoras de câncer (hiperplasias) poderão surgir.

 

Para se ter uma idéia mais aproximada da complexidade do sistema, todos os meses, a quantidade de hormônios produzidos pelo organismo feminino varia ao mesmo tempo em que há uma variação qualitativa da mesma produção, na sua seqüência, no modo como ela ocorre. E mais, também há oscilação de um mundo de receptores de hormônios da mama. Em um determinado mês, os receptores dos ductos podem estar mais sensíveis, em outro, os do estroma, enquanto num terceiro, os dos ácinos, ou, ainda, os níveis hormonais estão  normais, mas a mama encontra-se hiperresponsiva aos hormônios.

 

O que popularmente é chamado de displasia mamária é o fruto de todas essas variáveis. Na verdade, na maioria das vezes, trata-se de um processo fisiológico, uma função da mulher e não uma doença ou um distúrbio. A displasia é uma resposta alterada, ampliada, exacerbada aos estímulos da natureza e do corpo. Portanto, a Sociedade Brasileira de Mastologia preconiza abolir e substituir a denominação “displasia mamária”, que sugere uma patologia, pelo termo “alterações funcionais benignas da mama (AFBM)”.

 

Para entendermos o que mudou no corpo da mulher, do final do século passado para cá, vamos viajar um pouco até o passado. No fim do século XIX e início do século XX, é claro que os ciclos e as fases da vida feminina eram os mesmos de sempre. Só que ao chegarem aos 15 anos, em geral, as mulheres se casavam e engravidavam. Depois, passavam nove meses grávidas, amamentavam e, de dois em dois anos, engravidavam novamente. Conclusão: elas menstruavam dos 12 aos 15 anos, depois passavam dos 15 aos 45 anos praticamente sem menstruar devido às sucessivas amamentações e diversas gestações, até entrarem na menopausa aos 45 anos, quando já tinham dez ou 15 filhos. Passavam suas vidas grávidas ou amamentando. Menstruavam, em média, segundo estudos realizados no Brasil, cerca de 50 vezes. Hoje, a média da mulher, que menstrua pela primeira vez aos 14 anos e chega aos 50 com dois filhos, é de 400 menstruações.

 

Enquanto a mama das mulheres das gerações passadas dilatou e se retraiu como um elástico apenas 40 vezes em toda a vida, na mulher contemporânea, isso ocorre cerca de 400 vezes. Tal como se a mama sofresse uma forma de estresse; é ela expressando que não agüenta mais as oscilações. Esse fenômeno, embora nele possa haver uma coincidência, ao que parece tem relação com a incidência do câncer de mama.

 

Esse conjunto de alterações – AFBM –, que se processa nas mamas, nos lobos, ácinos, ductos e/ou no estroma, varia de mulher para mulher. Em algumas, ele se caracteriza pela proliferação dos ductos, enquanto, em outras, pela alteração dos ácinos ou do estroma, o que ocasiona sintomas diversos e características clínicas e radiológicas diferentes.

 

Caso se trate de uma proliferação dos ductos, pode surgir o derrame papilar, as secreções através da papila ou do bico do seio; se é no estroma, forma-se uma nodularidade – caroços ou nódulos. De uma obstrução nos ductos podem surgir cistos. Tudo dependerá do ambiente hormonal em que  o fenômeno se processa. Algumas vezes, por exemplo, uma mama pode estar dolorida, enquanto a outra não, embora, do ponto de vista clínico, não apresentem diferenças. Dentre essas alterações, esse conjunto de sinais e de sintomas da mama, 75% delas são benignas, pois são proliferações que vão e voltam, apenas nódulos e nada mais; 20% delas são as chamadas hiperplasias típicas, quando a proliferação das células é um pouco maior; e 5% por cento são as hiperplasias atípicas, onde se observa um certo desarranjo celular – praticamente uma lesão precursora maligna. Portanto, em 75% dessas alterações não há qualquer risco, enquanto, em 20%, a possibilidade da presença de um câncer é um pouquinho maior, e, em apenas 5%, as chances de ele efetivamente se desenvolver são grandes – essa mulher exige cuidados e fica sujeita a se submeter a eventuais biópsias.

 

A mama é dinâmica – é o resultado de uma interação de predisposição genética com circunstâncias externas – é um órgão em permanente evolução e que sofre influências do meio ambiente e do estilo de vida da mulher, portanto, é dentro desse contexto maior que ela deve ser entendida. Muitos são os fatores que determinam a sua natureza e a maior ou menor manifestação de sintomas: faixa etária; fase da vida que a mulher está atravessando no momento; circunstâncias emocionais e nutricionais; meio sócio-cultural; e características inerentes, como predisposição genética. Portanto, a mama feminina é o resultado de um mix: genética, faixa etária e meio ambiente. Quaisquer desvios são frutos desses três fatores.

 

 

AS ANOMALIAS

 

Basicamente, as alterações do desenvolvimento das mamas são relativas ao seu número e à sua forma. Alterações volumétricas – aumento exagerado ou mamas muito diminuídas; alterações numéricas – ocorrem ao longo da linha ou crista láctea. Apresentam-se nas mulheres que têm persistência de complexos areolopapilares (ou mamilos) ou de tecidos glandulares ou, ainda, de ambos. São as chamadas mamas acessórias, que podem ser duas, três ou até várias mamas, na região inguinal, por exemplo, ou nas axilas.

 

Todos nós, tanto mulheres e homens, passamos por isso na fase embrionária, ao possuirmos diversas mamas. O natural, no entanto, é a sua regressão. É assim que as mamas acessórias são resíduos mamários situados ao longo da linha láctea, em geral, rudimentares. É rara a existência de mamas acessórias completas, hormônio-dependentes, funcionando e produzindo leite. Por outro lado, existem mulheres com redução no número das glândulas mamárias; uma delas não se desenvolveu, não se formaram nem o músculo do grande peitoral e a mama, em seu lugar, há apenas um pequeno mamilo rudimentar.

 

Quanto à forma e ao volume, encontramos a mama hipotrófica (muito pequena) e a hipertrófica. Aqui também há uma predisposição genética, porém não obrigatória. Existem mulheres com mamas pequenas, que são filhas de mães com mamas grandes ou o inverso – o gene que determinou o volume de suas mamas veio de alguma tia ou parente mais distante. A hipertrofia geralmente está relacionada com três fatores:

hipertrofia juvenil – na puberdade. A mama começa a crescer como se ela estivesse respondendo exageradamente aos estímulos hormonais normais, são glândulas que respondem desproporcionalmente aos níveis hormonais endógenos;

gigantismo mamário – na gravidez, quando a mulher está embebida em hormônios;

medicamentos – uso de alguns remédios, como hormônios exógenos, tranqüilizantes ou antidepressivos, que contêm drogas que podem levar a um quadro de hipertrofia das mamas.

 

Algumas moças, que apresentam assimetria mamária marcante, futuramente precisarão se submeter a uma cirurgia plástica corretiva, tanto nos casos de alterações numéricas (mamas acessórias, principalmente quando estão localizadas em regiões que provocam incômodos, como sob as axilas, e quando elas respondem aos hormônios) como naqueles de um grande aumento das mamas, que deverá ser reduzido devido aos problemas posturais que podem provocar, ou quando são muito pequenas, onde o implante de próteses, após a colocação de expansores, é o indicado.

 

Nas adolescentes com mamas muito grandes ou muito reduzidas, é importante verificar se essa situação provoca algum problema em sua auto-estima e em seus relacionamentos. Os pais devem analisar a situação para que a mocinha não evite usar maiôs e biquínis, freqüentar praias e namorar, porque “não tem peito”, ou fazer ginástica, porque se sente envergonhada com a sua aparência física, enfim, os prazeres normais de sua idade. O ideal, no entanto, qualquer que seja a anomalia, dependendo de sua extensão e gravidade, é aguardar a formação da mama e esperar o final da puberdade – por volta dos 18 anos de idade –, quando ela já estará madura e terá chegado ao final de seu processo de desenvolvimento, para lançar mão de tratamentos radicais e corretivos. Até lá, a jovem poderá usar sutiãs que compensem, em parte, a assimetria, ou sustentem mamas demasiadamente grandes ou, através de enchimentos e próteses externas, oferecem a impressão de que suas mamas são maiores.

 

De qualquer modo, deve-se ter sempre em mente que esses processos de anomalias mamárias nas mocinhas podem ser temporários – deve-se aguardar porque o desenvolvimento se estabilizará após mais alguns anos.

 

 

OS CICLOS E AS FASES

 

Na infância, os ovários da menina apresentam-se em repouso – eles ainda estão parados e não produzem hormônios. No entanto, o esboço mamário já está formado.

 

Entre oito e nove anos de idade, os ovários começam a funcionar e iniciam a produção dos hormônios sexuais – basicamente estrogênio e progesterona –, mas em níveis ainda baixos.

 

Durante a vida reprodutiva – a chamada menacme – há elevação desses níveis, enquanto, por ocasião do climatério, eles caem. Na menopausa, os ovários, novamente, não produzem os hormônios sexuais.

 

Durante a sua existência, a mulher experimenta um período de “subida” hormonal (a puberdade) e outro de “descida” (o climatério). Entre esses dois períodos, o seu organismo, da mesma forma que um avião em regime de cruzeiro, se estabiliza e se apazigua. Mas, devido às oscilações que ocorrem mensalmente, esse sistema vai amadurecendo pouco a pouco. Portanto, é natural e freqüente, que a menina tenha ciclos irregulares na puberdade. É comum que juntas, a mãe, na meia-idade, e a filha, adolescente, procurem os médicos para tratar de irregularidades menstruais provocadas por um mesmo motivo – a filha, devido à imaturidade de seu sistema, e a mãe, ao seu desgaste.

 

Como funciona esse sistema? Do seguinte modo: o hipotálamo, que se localiza no cérebro, age sobre a hipófise, a qual age sobre os ovários, os quais, por sua vez, agem sobre o útero: esse é um órgão inativo que não apresenta em qualquer momento  produção hormonal.

 

Durante a infância, a cadeia de comandos, que é formada por hipotálamo-hipófise-ovários-útero, ainda não está integrada e os comandos funcionam precariamente. Apenas por volta dos 18 anos de idade, o sistema amadurece e se estabiliza até voltar à turbulência lá na frente, quando a mulher entra no climatério e os níveis hormonais voltam a baixar, como já dissemos acima. Enquanto na menopausa a queda de hormônios é abrupta, no homem, a andropausa é lenta e pode durar décadas para se completar.

 

Desse modo, em resumo, as fases da vida da mulher são: infância, adolescência, maturidade sexual ou menacme (período reprodutivo), climatério, que tem duração de cerca de dez anos, menopausa e pós-menopausa.

 

O que faz a mulher menstruar é a subida e a descida dos hormônios, a oscilação de seu sistema hormonal – se ela engravida, os níveis dos dois hormônios continuarão altos e sempre subindo – caso contrário, os níveis caem e ela menstrua.

 

Durante toda a vida da mulher, as mamas sofrem os efeitos da atividade hormonal, principalmente em seus anos férteis, quando, sob a influência dos hormônios sexuais, que são os responsáveis por suas oscilações mensais (ciclos menstruais), apresentam alterações proliferativas – principalmente na segunda fase do ciclo –, o que provoca em algumas delas uma grande sensibilidade em suas mamas no período pré-menstrual. Esse ciclo menstrual padrão, maduro, é bifásico. No seu início, é a fase do estrogênio, enquanto na segunda metade, após a ovulação, ou seja, o momento máximo da feminilidade e da maturidade sexual da mulher, a da progesterona.

 

No ciclo da adolescente, o estrogênio vai aumentando, porém  ela não chega a ovular, porque o seu sistema ainda é imaturo. Trata-se de um ciclo monofásico, uma vez que não há a fase da progesterona, o que também ocorre durante o climatério, quando a mulher não ovula mais, voltando a ter um ciclo monofásico.

 

Costumamos comparar os grandes ciclos da vida das mamas ao movimento de nosso planeta girando em torno do Sol, o que resulta nas estações do ano. Ao mesmo tempo em que acontecem as “estações da mama” (infância, adolescência etc.) e assim como a Terra, que  também gira em torno de si mesma, elas cumprem mensalmente um outro ciclo próprio, diuturno, bifásico: o menstrual.

 

Portanto, essas três fases são bem distintas: a que antecede a vida madura feminina, a estabilização e a que lhe sucede, embora, durante cada fase, em cada uma delas, aconteçam transformações. O final da infância, por exemplo, é diferente da infância propriamente dita. O climatério também, pois ele tem uma fase de desaceleração do funcionamento dos ovários e uma outra, a de seu repouso. Isso define bem o que são as mamas – elas estão sempre mudando no ritmo das mudanças do organismo.

 

 

Capítulo II

Os cuidados com os seios

 

Seio ou mama – as denominações variam para essa parte do corpo feminino que é considerada, em nossa cultura ocidental e também nas orientais, como um dos símbolos máximos da sexualidade e feminilidade.

 

Em algumas civilizações, como na norte-americana, a mama é supervalorizada – quanto maior o seu volume, mais atraente é considerada a mulher, embora os padrões internacionais da moda, de algumas décadas para cá, venham transformando pouco a pouco esse conceito.

 

Hoje, ao contrário do que ocorria nos anos 40 e 50 e até a década de 60, quando as megaestrelas eram mulheres com grandes seios (como, por exemplo, Marilyn Monroe, ícone supremo de um determinado tipo de feminilidade e sensualidade da sua época), as jovens estrelas, novos símbolos sexuais femininos fabricados em Hollywood, têm seios de volume mais moderado. E em todo o mundo ocidental, inclusive no Brasil, hoje, a tendência é considerar bela a mama de volume compatível com a altura e o peso da mulher (tendendo para um volume menor do que maior), o seio firme, levantado e com a pele bem tratada.

 

Considerados zona erógena primária, segundo a classificação médica vigente de zonas erógenas primárias, secundárias e terciárias no corpo feminino, os seios de praticamente todas as mulheres respondem  aos estímulos e às carícias, especialmente nos mamilos, do mesmo modo que a sua região genital externa e os seus lábios.

Sempre ligada à idéia de sensualidade feminina, a mama masculina se mostra sensível aos estímulos sexuais, porém em escala bem menor. Apesar de ter uma capacidade potencial para desenvolver a sua sensualidade, ela é muito menos estimulada do que a mama da mulher e, de certa forma, atrofiou a sua sensibilidade.

 

Ao serem tocados e estimulados, os mamilos em pouco tempo ficam eretos, a coloração da aréola escurece e, até mesmo, as mulheres com os chamados mamilos invertidos podem experimentar alguma excitação sexual.

 

Para termos uma idéia da capacidade da região em responder aos estímulos sexuais, a ultra-sensibilidade nos seios de certas mulheres pode levá-las ao orgasmo apenas com a sua manipulação. Essa manipulação costuma ser quase sempre coadjuvante durante o ato sexual.

 

Dentro de um processo de auto-conhecimento de seu próprio corpo, a mulher pode experimentar acariciar seus próprios seios, pressionando levemente os mamilos, agradando, com a palma da mão aberta, um e outro seio para verificar e constatar a sensibilidade de cada um deles (que pode ser maior ou menor), movimentando seus dedos de forma diferente para saber como e aonde  encontrará o seu prazer mais intensamente. Assim, durante a relação sexual, ela estará preparada para orientar seu parceiro sobre a melhor forma para fazê-la sentir prazer, sendo estimulada nos seios de diversos modos.

 

A resposta a esses estímulos varia de mulher para mulher, à medida que elas envelhecem. Em algumas, os mamilos continuarão, acima dos 50 anos, se projetando quando tocados, mantendo-se como zona erógena primária. Em outras, apenas a sensibilidade em um dos seios reagirá às carícias.

 

Mas, de modo geral, sempre haverá uma reação prazerosa, porque um dos grandes falsos mitos que estão sendo demolidos atualmente é o de que, ao envelhecerem, tanto a mulher e o homem não seriam mais sexualmente ativos.

 

Nesse final de século, nenhum homem e nenhuma mulher podem afirmar, em sã consciência: “Na minha idade não estou mais interessado em sexo.” Podem até estar desinteressados pelo assunto, mas por outros motivos que não os fisiológicos.

 

Muitas pessoas pensam que apenas o estrogênio e a progesterona, produzidos pelos ovários da mulher, são os responsáveis pelo desejo e impulso sexual. Não é verdade. Os androgênios, hormônios sexuais masculinos produzidos pela glândula supra-renal, ajudam a mulher a sentir desejo sexual. Portanto, mesmo na menopausa e durante a pós-menopausa, a mulher não deixará de se sentir estimulada sexualmente.

 

 

UMA BELEZA DE PELE

 

Num mundo ideal, a beleza e a qualidade da pele do colo feminino – conseqüentemente a do seio – dependeria do quanto essa pele se mantém livre, respirando, confortável e protegida do sol. Mas, por outro lado, o uso do sutiã, desde a puberdade, é importante para sustentar a massa mamária e os mamilos, como também para preservar a estrutura do seio. A questão é escolher o sutiã correto para evitar e/ou prevenir irritações cutâneas.

O sutiã ideal é fabricado em tecido de algodão puro e de cores claras, porque absorve convenientemente a transpiração e não mantém o suor em atrito com a pele, o que pode provocar, além de irritações, inflamações mais sérias.

 

Os sutiãs de tecidos sintéticos ou de qualidade mais rústica, e coloridos com tons fortes (p. ex., vermelho, azulão ou preto), não são recomendados para uso diário, não apenas porque não absorvem a transpiração como também porque os corantes usados aumentam as chances de aparecimento de diversas alergias e dos chamados eczemas de contato, quando a pele descama, coça e se torna avermelhada. Geralmente, esses eczemas surgem em ambos os seios. Quando aparecem em apenas um deles, deve-se consultar um médico mastologista, pois pode ser um sinal de malignidade.

 

A micose mais comumente presente nessa região, especialmente em mulheres obesas, é a candidíase infra-mamária, que se caracteriza pela vermelhidão na área, acompanhada de coceira na região do sulco infra-mamário.

 

O modelo de sutiã que pressiona demais a mama, especialmente no caso de mulheres com seios volumosos e caídos, e o elástico demasiadamente esticado na região infra-mamária são causas de eventuais inflamações cutâneas. O intertrigo, que é a inflamação de duas camadas da pele, as quais se roçam e entram em atrito, é uma situação  agravada pelo tecido do sutiã, demasiadamente apertado e próximo.

 

Para a prevenção de dermatites, portanto, nem os sutiãs de seda são bem-vistos, porque a seda não garante a absorção do suor. Embora seja um tecido refinado e delicado, a seda pura, que atualmente voltou a ser utilizada em sutiãs de fabricação de qualidade superior e sofisticada, também pode provocar a aceleração da tendência para as citadas dermatites.

 

Atualmente estão sendo fabricados sutiãs com fibras sintéticas de origem natural, feitas de celulose pura, as chamadas fibras “inteligentes”, que são capazes de manter a pele respirando.

 

Para as mulheres com seios pequenos, a sugestão é o uso de sutiãs com arco, ou demi-tasse, ou sutiãs gorge. Eles evitam que as mamas se espalhem para os lados. Para as mulheres com seios volumosos, os modelos mais adequados são os básicos, sem aro e com maior capacidade de sustentação, embora também já estejam sendo produzidos modelos batizados de “redutores”, com arco e bojo confeccionados em duas camadas de fibras sintéticas de última geração – as mesmas das quais já falamos acima.

 

Já os tops, que são usados nas academias de ginástica e apropriados para caminhadas, corridas, andar de bicicleta, enfim, para todos os exercícios e alguns esportes, devem ser escolhidos, sempre que possível, tendo como prioridade a ausência de costuras laterais, que podem, no mínimo, marcar ou machucar a pele dos seios ou da região axilar. Os tops, atualmente, são produzidos em fibras sintéticas à base de celulose, o que permite uma boa aeração da pele.

 

Para que a pele do seio esteja sempre bem-tratada, um outro cuidado essencial é protegê-la da exposição solar, principalmente no verão tropical. O correto é usar no colo o mesmo creme protetor usado no rosto, ou seja, com fator ideal de proteção solar entre 15 e 45.

 

Porque está sempre coberta pelo vestuário, a pele do seio costuma ser fina e sensível como a de uma criança pequena. Daí, portanto, a  conveniência do uso de maiôs, biquínis e roupas esportivas, que, não deixando de estar na moda, cubram e protejam uma parte razoável do colo dos raios solares.

 

Outro cuidado importante – ao se deitar de bruços para tomar sol, tanto na areia da praia e na beira da piscina, e ao se retirar a parte de cima do biquíni para que não marque as costas – deve-se ter atenção para que os seios não fiquem em contato com fungos e bactérias, que podem estar escondidos na areia ou no chão da borda da piscina, onde já passaram muitos pés descalços.

 

Outra causa de irritação, de foliculite nos mamilos, pode advir dos pêlos ali existentes. Cortá-los com tesoura, duas ou três vezes por semana, é o ideal – e não raspá-los. Se os pêlos apresentam-se mais numerosos, no entanto, esse pode ser um sinal de alguma disfunção hormonal.

 

A excessiva preocupação e os cuidados exagerados com a limpeza da pele das mamas podem até provocar irritações. Uma regra sensata é a de que o mesmo sabonete usado na pele do rosto é adequado para a pele do colo e das mamas.

Para quem tem o costume de hidratar o colo e as mamas com cremes específicos, uma observação deve ser feita – embora muitos hidratantes contenham princípios ativos, o que é cientificamente comprovado, inclusive tendo como objetivo o rejuvenescimento, o que realmente hidrata a pele é a capa de gordura contida nesses produtos e que permanecem sobre ela não permitindo a evaporação do suor, e não o princípio ativo em si. Quando a pele se encontra “desengordurada”, a transpiração evapora, restando sobre ela apenas o sal do suor, o que a torna ressecada.

 

As mulheres que têm pele seca devem hidratar essa região do colo e das mamas desde cedo. As mulheres que têm pele oleosa, naturalmente hidratada, devem tratá-la com mais parcimônia, pois o exagero nessa área também pode provocar problemas cutâneos.

 

Quanto à prevenção de estrias, que é uma das grandes preocupações femininas relativas à pele de seus seios, lembramos que elas têm origem devido a uma grande e rápida distensão. Na maioria dos casos, não há muito o que ser feito. Quando a pele estica o colágeno e as fibras elásticas se arrebentam, trata-se de um processo irreversível.

 

Em dois momentos da vida da mulher, podem surgir as indesejáveis estrias – o primeiro, na puberdade, quando a pele da jovem se distende rapidamente; os seus seios, os quadris e todo o corpo se arredonda num espaço de tempo relativamente curto. O mesmo ocorre durante a gestação, quando as mamas aumentam de volume no espaço de apenas alguns poucos meses. Se a mulher tiver tendência para seios pequenos, ela também terá menores chances de estrias. Não esquecer que a tendência genética igualmente é um fator importante paras essas chances aumentarem ou diminuírem.

 

No caso da adolescente, o melhor a ser feito na prevenção de estrias é educá-la com bons hábitos alimentares para que ela não engorde muito durante a puberdade e, dessa forma, a sua pele não sofra grande distensão.

 

Para as mulheres grávidas, há cremes que, se não fazem desaparecer, pelo menos, atenuam as estrias, principalmente aquelas avermelhadas, que são as mais recentes. As estrias mais antigas são esbranquiçadas e geralmente só desaparecem mediante técnicas cirúrgicas, que resultam no seu descolamento profundo. O mais indicado para se aplicar na pele das mamas, durante a gravidez, são os óleos de sementes de uva ou de amêndoa doce, pois são hidratantes leves e não são prejudiciais ao bebê.

 

Uma vez que as estrias são resultado de um processo físico, e não existindo, na verdade, qualquer produto que aja sobre os processos físicos de forma totalmente eficaz, não se deve criar fantasias de que elas irão desaparecer completamente, mediante o uso de cremes.

 

 

UMA BOA NUTRIÇÃO

 

O bom senso na nutrição deve nortear a mulher que está sempre atenta à prevenção de ocasionais doenças no seio, embora o hábito alimentar não deva ser uma obsessão em sua vida ou ser modificado ao sabor dos modismos anunciados.

 

Alguns pontos, no entanto, não podem ser esquecidos, sendo ou não a alimentação da mulher orientada pela medicina ortomolecular ou pelas normas de nutrição tradicionais. Alguns desses pontos são:

• é importante a ingestão regular de fibras;

• é importante também evitar a obesidade, seguindo, se necessário, dietas individuais indicadas por especialistas, dietas hipocalóricas para manter o peso;

• vegetais, frutas e legumes devem ser consumidos diariamente, durante toda a vida. Eles contêm vitaminas de grande valor para o organismo feminino, como as vitaminas A, C e E e o selênio;

• o azeite de oliva, sempre que possível (preferencialmente deve-se consumir o extra-virgem), funciona como um importante agente de proteção, especialmente, no período da pós-menopausa. Ele não aumenta o mau colesterol, porque é um óleo vegetal e deve ser consumido nas saladas mais de uma vez por dia;

• as frutas frescas garantem a ingestão de betacaroteno, que ajuda na regeneração das células de nosso corpo;

• importantes para a nossa nutrição são as proteínas contidas em peixes, carnes e ovos, porque elas contribuem para manter os nossos tecidos saudáveis.

 

O tipo de nutrição tradicional que irá garantir a saúde e, portanto, a beleza dos seios é o que promove um balanço razoável dos cinco grandes grupos de alimentos: carnes e ovos; leite e derivados; cereais, pães, massas e leguminosas (feijões, lentilhas, grãos em geral); frutas e verduras; e o grupo das gorduras, embora deva-se ter o cuidado de evitar os excessos (manteigas, óleos ou margarinas).

 

Tanto o grupo de alimentos construtores (leite e derivados), particularmente importantes durante a gestação e o período de lactação, como o dos alimentos reguladores (verduras, legumes, frutas), que mantêm a formação dos órgãos saudáveis, como o dos alimentos energéticos (cereais etc.), que produzem energia, todos eles são necessários ao organismo como um todo. E é bom ter em mente que tanto a desnutrição como a obesidade são prejudiciais à saúde das mamas.

 

É possível reduzir os riscos de câncer de mama através de um bom esquema alimentar evitando-se gordura animal e alimentos defumados, que são usados freqüentemente, e aqueles muito salgados ou que contêm corantes.

 

Enquanto o tabagismo não parece ser uma causa do câncer de mama, embora seja prejudicial a vários órgãos, algumas pesquisas já mostraram que o consumo de álcool pode aumentar os riscos de câncer de mama, que são maiores nas pessoas que o consomem moderadamente. Para as mulheres, o recomendado é ingerir, no máximo, 21 doses de bebida alcoólica por semana, sendo que uma dose de uísque equivale a um cálice de vinho e a um copo de cerveja ou de chope.

 

No mais, essas recomendações são ditadas pelo bom senso:

 

• lave bem os legumes, as verduras e as frutas (de preferência em saladeiras com revestimento de filtro) antes de seu preparo e consumo;

 

• não jogue fora a água do cozimento dos legumes. Ela contém vitaminas e minerais e pode ser utilizada na cocção de outros alimentos. Folhas e cascas dos alimentos também podem ser aproveitadas, porque são ricas desses nutrientes;

 

• beba, no mínimo, dois litros de líquido por dia;

 

• procure fazer as refeições em horários certos. Evite comer entre as refeições;

 

• não exagere no consumo de balas, doces, chocolates, refrigerantes, mesmo os dietéticos, açúcar e sanduíches.

 

EXERCÍCIOS QUE FAZEM BEM

 

Para que os músculos do peitoral se conservem firmes e os seios também se mantenham jovens e saudáveis, é fundamental exercitá-los. Como? Através de ginástica localizada, exercícios de aeróbica, alongamento, técnicas de relaxamento e até, nesses dias estressantes de nosso tempo, de técnicas de meditação diária ou, pelo menos, freqüente.

 

Capítulo III

Gravidez e amamentação

 

A gravidez determina importantes modificações no meio hormonal da mulher e, portanto, também na sua mama. Os hormônios do feto vão se somar aos hormônios maternos e sua produção será bastante aumentada em relação aos níveis de base. Nessa fase, hormônios novos também são produzidos pelo organismo, como o lactogênico-placentário e a ocitocina.

 

Durante a gestação, os altos níveis de estrogênio e de progesterona fazem um bloqueio da produção (lactogênese) e da saída do leite (lactopoiese). Como todos esses hormônios estarão desenvolvendo intensamente a mama, um dos primeiros sinais de gravidez é a dor mamária.

 

O volume dos seios cresce, a pele se distende, as veias dessa região aumentam e eles se tornam túrgidos – e assim permanecerão durante todo o período da gestação. O complexo areolopapilar, mamilo e aréola, se torna mais pigmentado, mais escuro, e bolinhas bem pequenas se formam em torno do bico dos seios. São glândulas mínimas que têm a função de lubrificar a aréola, protegendo-a e preparando-a para o momento da amamentação.

 

Como a gravidez tem seus mecanismos próprios e específicos de adaptação, nessa fase os mamilos de certas mulheres, mais introvertidos, se exteriorizam para facilitar, quando o bebê nascer e precisar mamar, a sucção do leite.

 

Nesse período não é aconselhável submeter o mamilo ao uso de óleos ou de cremes umectantes. Pelo contrário: os tecidos mamários devem se tornar mais resistentes e, para tanto, após o banho, a mulher pode friccionar ligeiramente, com uma toalha macia, a região areolopapilar, o que contribui para que ela resista ainda mais à futura sucção do bebê.

 

A mulher grávida que tenha um estilo de vida que lhe permita tomar um pouco de sol, sempre que possível diretamente sobre o seio, antes das 10h e, à tarde, depois das 16h, também estará fazendo uma boa preparação para a fase do aleitamento – porque o sol catalisa a conversão da vitamina B.

 

Quando a mama aumentar seu volume muito significativamente, poderão surgir as estrias, resultantes da reunião de três fatores: predisposição genética, presença de hormônios agindo intensamente sobre a pele e a sua conseqüente grande distensão. Como se trata de um processo físico, os cremes e os óleos que, porventura forem utilizados para fazê-las desaparecer, serão inócuos.

 

Os altíssimos níveis de estrogênio e progesterona durante a gestação bloqueiam a produção e o fluxo do leite, e fazem os seios aumentarem. No momento do parto, no entanto, quando a placenta se descola, os níveis hormonais descem e se inicia o processo da produção do leite.

 

Nos primeiros três dias após o parto surge o chamado colostro, um líquido amarelado, rico em anticorpos e em hemoglobulina, e do qual o organismo do bebê necessita naquele instante. Depois, o recém-nascido começa a se  beneficiar das proteínas existentes no leite materno.

 

Logo no início da saída do leite, as mamas ficam bem cheias. Há mulheres que têm até febre ou sofrem uma certa indisposição por causa dessa turgência mamária. É o grande momento da chegada do leite.

 

Nessa fase, certos cuidados são essenciais: uma falsa indicação é a lavagem do mamilo com água boricada ou com soro fisiológico. Porque a mama possui todo um sistema de proteção próprio, o qual não deve ser alterado para que não seja rompido o ritmo da natureza.

 

Os chamados exercícios de Hoffman são os que têm o objetivo, para proteção dos mamilos, de guiar a língua do bebê no processo de sucção. São exercícios que devem ser indicados individualmente pelo médico ou pelo profissional da área de saúde que está orientando a mulher durante o pré-natal. Devem ser recomendados e feitos cuidadosamente – cada caso é um caso –, porque facilitam as contrações e, portanto, são contra-indicados nos casos de gravidez com risco de abortamento.

 

Uma medida de limpeza recomendada é seguir mantendo a boa higiene corporal geral, como de costume. E não usar sabonetes sobre a aréola durante o banho, porque a substância sebácea secretada pela glândula cumpre uma função protetora, e a alcalinidade dos sabonetes pode aumentar a suscetibilidade da mama.

 

Para evitar fissuras – rachaduras – nos mamilos, a mãe, durante o período pré-natal, deve ser orientada para que o bebê, no futuro, ao mamar, abocanhe o máximo possível a aréola. O recém-nascido não deve usar o bico do seio como uma chupeta.

 

Os óleos ou cremes aplicados nessa superfície para lubrificá-la podem ser prejudiciais aos mamilos. Eles aumentam a dificuldade de a criança abocanhar o bico, que se torna escorregadio. Nesse caso, o bebê pega o peito, que escorrega, tenta novamente abocanhá-lo, com mais força, e acaba traumatizando o mamilo.

 

Outra recomendação importante é que a mãe não afaste abruptamente a criança do seio em casos de urgência. O bebê tende, nesse caso, a fechar a boca ao sentir a retirada inesperada do seio, o que também termina por machucar o mamilo. Introduzir suavemente o dedo na boca da criança, de modo que ela o sugue, e só depois ir afastando devagar a sua cabecinha é o procedimento correto.

 

É importante frisar que a mama e os mamilos vão ser submetidos a um grande estresse durante a gravidez e o aleitamento. Por isso é importante que a mãe seja bem-orientada e saiba preparar o seu seio. Sabendo que os mamilos devem, na medida do possível, ficar à vontade, mas que o uso de sutiãs adequados para a sustentação da mama é essencial, algumas gestantes, exercendo a sua criatividade, lembraram de cortar a ponta do sutiã, de modo a deixar o mamilo livre e, ao mesmo tempo, o seio convenientemente seguro. (Aqui vai uma ressalva: para se evitar as mamas caídas, os sutiãs devem ser de algodão e bem-ajustados, porque o peso das mamas nessa época força os ligamentos).

 

Assim, o atrito do tecido do sutiã não favorece os processos de irritação, e o seu ajuste impede que o leite se acumule na parte inferior da mama ocasionando, eventualmente, infecções. Portanto, nessa fase, o sutiã mantém a posição anatômica dos ductos. Ele deve ser especialmente confortável, e o seu uso é fundamental.

 

Para estimular a produção do leite devem ser realizadas automassagens, em movimentos de fora para dentro da região mamária. Elas podem ser feitas até durante o banho de chuveiro.

 

Não se deve esquecer que o leite humano é uma substância repleta de nutrientes, porém é também uma porta de entrada para que bactérias penetrem no organismo.

Para que não se desenvolva uma mastite aguda (processo inflamatório derivado do leite “empedrado” ou estagnado na mama), a mulher que tem leite em excesso pode lançar mão das bombas de sucção elétricas, que são alugadas, ou das manuais, adquiridas nas farmácias, para retirá-lo.

 

Ao terminar cada mamada, a mãe deve massagear o seio para retirar o eventual excesso de leite. Dar de mamar em ambas as mamas, e não apenas em uma, também impede que uma das duas venha a sofrer de mastite.

 

Quanto mais a mama for estimulada, mais leite haverá, porque a sucção cria um reflexo que se dirige diretamente ao cérebro da mulher e faz o organismo liberar mais prolactina, o hormônio do leite, e ocitocina, hormônio associado à saída do leite. (Algumas mulheres usam spray nasal momentos antes de amamentar porque este spray contém ocitocina e estimula o fluxo do leite.)

 

Evitar fissuras dos mamilos é a melhor maneira de evitar mastites agudas, processo que as vezes pode até ocasionar abscessos, os quais devem ser tratados com antibióticos ou precisam ser abertos e drenados.

 

Quando a mãe, ao amamentar, sente cólicas algumas vezes, é sinal de que o seu cérebro está liberando ocitocina, a qual age na musculatura da mama, propiciando a contração dos ductos, e também do útero, ocasionando essas cólicas.

 

Nas mulheres que possuem a chamada inversão de papila, ou papilas muito delicadas, ou, ainda, mamilos umbilicados, é possível que eles se exteriorizem naturalmente durante a gravidez. A gestante também pode usar um protetor de silicone ao redor do complexo papilar para que o bico do seio se projete.

 

A amamentação deve ser uma fase de tranqüilidade na vida da mulher. Ela deve estar calma e relaxada. O aleitamento é um processo psicossomático, e a autoconfiança da mãe é um fator decisivo para que tudo corra bem para ela e para seu bebê. O leite muitas vezes “acaba” porque a mãe está estressada, porque está tensa, porque não teve uma orientação adequada para se manter equilibrada emocionalmente quando o filho chora, por exemplo, ou quando, nos primeiros dias do aleitamento, seu seio está mais dolorido.

 

Mães, não biológicas, que adotam recém-nascidos poderão amamentá-los em seus próprios seios. Para isto torna-se necessário uma estimulação, programada e assistida por especialistas. A medida ideal de tempo para uma mulher amamentar é, em média, de seis meses. As mulheres que devem retornar ao trabalho antes deste período podem retirar o leite e armazená-lo na geladeira para que a criança o tome numa mamadeira. Este tempo de seis meses é preconizado pela Organização Mundial de Saúde, e é também a orientação que o Instituto Fernandes Figueira (IFF), no Rio de Janeiro, ligado ao Ministério da Saúde, oferece às gestantes que acompanha e assiste.

 

O intervalo entre as mamadas deve ser de cerca de quatro horas, dependendo do apetite do bebê. Décadas atrás só se permitia amamentá-lo em horários rígidos e predeterminados. No Brasil, o hábito era seguir o modelo da escola alemã de aleitamento, que preconizava que o caráter disciplinado do cidadão começava a ser forjado desde o berço, portanto era necessário deixar uma criança chorando horas a fio no berçário, se ainda não tivesse chegado a sua hora de mamar.

 

Tanto durante a gestação como na fase do aleitamento, a nutrição da mulher precisa ser encarada com toda a seriedade. Não alterar os seus hábitos alimentares significa saúde para ela e para o bebê. O que deve ser feito são ajustes quantitativos, mas não mudanças na qualidade dos alimentos. Durante o período da lactação é importante associar alguns alimentos, porém os hábitos culturais e as condições sócio-econômicas de cada gestante devem ser respeitados. O leite (e seus derivados), por exemplo, é um bom alimento, mas pode ser alergênio para mulheres que não têm o hábito de consumi-lo.

 

Sobre o fumo e o álcool: se a gestante for obrigada pelo  médico a parar de fumar e for tabagista, e portanto dependente do cigarro, ela pode se tornar uma grávida extremamente ansiosa – e estressada. A orientação, nesse caso, é de que ela procure diminuir o número de cigarros consumidos. A mulher deve lembrar que o seu filho merece esse esforço.

 

O mesmo acontece com o álcool: um cálice de vinho diário pode ser revigorante. O importante é saber qual o tamanho que esse cálice deve ter.

Em ambos os casos, a questão se resume a buscar e encontrar um modo de viver equilibrado e harmônico.

 

Quanto às mulheres que se submeteram a um implante de prótese no seio, dependendo do modo como se conduziu a cirurgia, e se a árvore mamária não ficou comprometida, não há problema em amamentar.

 

Há mulheres que teimam em amamentar em apenas um seio. Acreditam que o bebê “só pega bem de um lado”. Um seio, no caso, por ser estimulado, cresce muito mais que o outro, o qual, por sua vez, permanece em seu tamanho natural – no futuro será eventualmente necessária uma cirurgia de correção, dada a imensa diferença de volume entre as duas mamas.

 

Para as mulheres mastectomizadas unilateralmente, não existem contra-indicações. Desde que sua neoplasia esteja resolvida, por que não amamentar?

Na perspectiva da ecologia do desenvolvimento humano, a amamentação é tão importante para a mulher como para o bebê. Estudos iniciais mostram a menor incidência de câncer de mama em mulheres que amamentaram os filhos.

 

A mulher deve ter a consciência, também, de que interromper o aleitamento de repente, ao invés de fazê-lo gradativamente, é nocivo tanto para ela como para a criança.

 

Quanto aos casos em que existem doenças infecto-contagiosas na gestante, a contra-indicação se refere unicamente à Aids. Todas as outras doenças podem ser controladas por meio de medicamentos.

 

Não se deve esquecer a importância de amamentar um bebê. No leite, existem 19 fatores de proteção que são transferidos da mãe para seu filho, e também células com memória para todos os grupos de microrganismos do meio ambiente que entraram em contato com a mulher durante a sua vida, desde a infância. Durante a gravidez, e especialmente na época da lactação, essas células são estimuladas, pelos mecanismos hormonais, a se multiplicar, migram de seus locais de depósito para a circulação, depois para a glândula mamária e, daí, são depositadas na boca da criança junto com o leite materno. Seus fatores de proteção funcionam como um verdadeiro batalhão de limpeza para o organismo do recém-nascido, para quem toda a memória dessas células maternas é transferida.

 

No estado do Rio de Janeiro funcionam seis bancos de leite humano. O do Instituto Fernandes Figueira (IFF) é o mais antigo do país. Foi fundado tendo como modelo a cadeia de bancos de leite humano da França, os gout de lait.

 

Desde 1943, nele são atendidas gestantes de risco, e seu corpo de profissionais da área de saúde faz o acompanhamento pré- e pós-natal dessas mulheres. Atualmente, o IFF possui um quadro de cerca de 215 doadoras, cujo excesso de leite é coletado em suas próprias casas, sendo as mulheres orientadas também para saber, elas mesmas, colhê-lo e armazená-lo após amamentar o bebê.

O IFF doa – ele não vende – o leite do seu banco.

 

CUIDADOS DURANTE A AMAMENTAÇÃO

 

• Antes de amamentar, lave as mãos com água e sabonete.

 

• Para seu conforto e segurança do bebê, amamente com as costas apoiadas.

 

• Use também um travesseiro, por exemplo, sobre suas pernas, para apoio do bebê e para que ele fique na altura do bico do seu seio.

 

• Segure a mama com os dedos indicador e médio para evitar que ela obstrua as narinas da criança e para ajudar a saída do leite.

 

• Inicie a mamada pela mama que você ofereceu ao bebê na vez anterior, de modo que a maior parte possível de sua aréola esteja colocada dentro da boca da criança.

 

• Deixe a mama se esvaziar antes de oferecer a outra.

 

• Introduza seu dedo mínimo no canto da boquinha do bebê, devagar, para interromper a sucção e, logo após, retire o bico da mama (essa manobra evita rachaduras).

 

• Após a mamada coloque o bebê em posição vertical por alguns minutos para que ele arrote. O ar que a criança deglute enquanto está mamando favorece o surgimento de regurgitação e/ou de cólicas.

 

• Finalizando: faça a limpeza da região areolopapilar apenas com água.

 

Capítulo IV

Patologias benignas

 

Conhecer a própria mama é um item fundamental no elenco de informações que constam da agenda da mulher contemporânea. Em certos momentos, alguns sintomas desagradáveis e desconfortáveis no seio podem gerar angústia, muitas noites de insônia e dias de pesadelo e de desgaste emocional, e, no final das contas, quando a mulher procura o seu médico, geralmente verifica que suas preocupações foram provocadas pela falta de informação correta. Ou, ao contrário, a mulher mal informada e temerosa, que não entra em contato com sua mama (e, em geral, com seu próprio corpo e organismo), pode não saber identificar um sintoma de doença mais séria, que exija cuidados especiais, ou não ter a chance de ser avaliada a tempo pelo médico para prevenir moléstias e receber o chamado diagnóstico precoce – aquele do qual, algumas vezes, irá até depender a sua sobrevivência.

 

É importante saber diferenciar, sozinha ou com acompanhamento médico, quando um sintoma ou um conjunto deles significa uma patologia benigna ou um sinal de alerta. Daí a necessidade de um auto-exame correto, de saber reconhecer quando um nódulo está evoluindo, crescendo ou não, e não entrar em pânico quando, ao palpar as mamas, no auto-exame periódico, encontrar, por exemplo, uma textura semelhante a de muitos grãos de arroz embalados. Saber que, nesse caso, a mama saudável, madura e adulta é microgranulada é uma dessas informações imprescindíveis, como também se um nódulo está aumentando ou diminuindo, em determinado espaço de tempo.

 

Os grandes sintomas das patologias benignas da mama são os seguintes:

• dor mamária;

• tumores (ou nódulos);

• secreções e derrames papilares;

• alterações cutâneas e processos inflamatórios.

 

 

DOR NO PEITO

 

Geralmente a dor no peito não está relacionada com qualquer patologia. Ela ocorre quando há um edema no estroma, quando a mama se distende e determina uma certa compressão sobre as terminações nervosas do local.

 

A dor mamária pode ser cíclica ou acíclica. A primeira aumenta em certos momentos do ciclo menstrual e diminui em outros, e está sempre ligada a alterações benignas. É provável que esse quadro seja mediado pela presença de radicais livres – substâncias que podem irritar os tecidos. É um sintoma igualmente ligado à predisposição de cada mulher, pois depende do seu parênquima mamário excessivo e de uma sensibilidade mais aguda, como também das oscilações hormonais, como já vimos, de hábitos alimentares e até da relação da mulher com o meio ambiente, vivendo mais ou menos ansiosa.

 

No entanto, há  um tipo de mastalgia (dor mamária) acíclica, contínua, que pode estar associada à parede óssea-muscular, podendo ser, na realidade, uma dor nas articulações ou uma dor muscular projetada sobre o seio. Carregar muito peso ou fazer um esforço demasiado (prática de esportes, exercícios físicos) são as prováveis causas. O quadro, que é temporário, pode surgir num momento de muita tensão ou de estresse, porque a mulher projeta muitas de suas emoções na própria mama.

 

Outra causa é o uso de medicamentos que podem resultar em efeitos sobre a mama ou o consumo exagerado de chocolate, chá ou café. Existem medicamentos analgésicos que podem aliviar esse quadro.

 

Esse é o sintoma de dor que mais preocupa a mulher, a qual quase nunca está associada a qualquer patologia. É funcional e tende a melhorar, mas a mulher deve procurar um médico especialista para avaliá-la e, ocasionalmente, se submeter a exames complementares, caso sejam necessários.

 

 

TUMORES E NÓDULOS

 

Os tumores e nódulos são formações que podem ser identificadas através de auto-exame, palpação periódica ou de exame clínico realizado pelo médico. Eles estão situados em áreas bem definidas e têm consistência diversa dos demais tecidos. Tumor significa crescimento organizado de células, e é tranqüilizante saber que a maioria deles é benigna.

 

O médico deve considerar, como um dos critérios de avaliação de tumores na mama, a faixa etária da mulher. Nas jovens, tudo levará a crer que se trate de um tumor benigno. Naquelas em torno dos 30 anos, é possível se pensar na hipótese de um cisto, enquanto, nas mais idosas, há possibilidade de um tumor maligno. A importância da mamografia reside no fato de ela identificar os tumores em fase pré-clínica, ou seja, quando ainda não são palpáveis e medem menos de um centímetro.

 

No momento do exame clínico, o médico saberá esclarecer se o tumor é único ou múltiplo, sólido ou cístico (contém uma bola de líquido em seu interior), além de considerar, para os procedimentos, qual a faixa etária da mulher.

Para a sua informação, os tumores benignos evoluem muito lentamente, até durante anos, enquanto os malignos aumentam em meses, e os cistos, por sua vez, crescem até em semanas. O médico irá descobrir se o tumor está solto (não aderido à pele) ou se está enraizado (preso por suas ramificações).

 

Outro detalhe importante é saber que essas patologias benignas, em geral, tanto a dor mamária como o aparecimento de tumores, surgem mais freqüentemente no quadrante superior-externo das mamas, onde a quantidade de tecido mamário é maior.

 

 

OS DERRAMES OU SECREÇÕES

 

Existem secreções que saem pelos bicos dos seios – papilas –, como leite (fora do ciclo grávido-puerperal), sangue, secreção esverdeada ou transparente e límpida – a chamada “água de rocha”.

 

É considerada derrame papilar a saída de um desses líquidos de forma espontânea e não quando se aperta ou se espreme o bico do seio com os dedos.

Quando o bico do seio expele leite sem que a mulher esteja grávida ou amamentando ou após um longo período do término da lactação, as causas podem ser o uso de tranqüilizantes, antidepressivos, remédios para emagrecer e também, embora não necessariamente, a presença de tumores cerebrais e de hipófise.

Geralmente, as secreções esverdeadas estão associadas a alterações funcionais benignas. A causa – as células dos ductos das mamas são mais numerosas, morrem, e outras, novas, surgem muito rapidamente, o que faz com que os restos celulares sejam depositados nos ductos. O material sofre uma espécie de decomposição e, assim, a secreção assume o tom esverdeado. Trata-se de um quadro funcional, que mais cedo ou mais tarde desaparece, e para o qual não existe tratamento específico.

 

Caso o sutiã apresente repentinamente manchas de sangue, se a secreção for sanguinolenta ou transparente (“água de rocha”), isso sim é um sinal de alerta que necessita da avaliação de um especialista. Mas, atenção, ainda assim não se trata necessariamente de um sinal de malignidade.

 

 

AS  MASTITES

 

Mastites são processos inflamatórios agudos (evolução rápida) ou crônicos (evolução lenta), que podem ser infecciosos (associados a bactérias ou fungos) e não-infecciosos (relacionados ao processo inflamatório da própria mama).

 

As mastites agudas ocorrem geralmente durante o ciclo grávido-puerperal (gravidez e pós-parto) e são provocadas por fissuras nos mamilos ou contaminação de bactérias presentes na boca do recém-nascido, que podem ter sido contraídas no berçário. O local da mastite torna-se avermelhado e o processo pode culminar em um abscesso que deverá ser drenado.

 

Um grande número de agentes pode determinar as mastites crônicas – moléstias, como tuberculose ou hanseníase, ou que se encontrem alojadas em outras partes do organismo e atacam as glândulas mamárias podem ser algumas das causas.

 

Uma das causas de graves processos inflamatórios é a aplicação de injeções de silicone nos seios para aumentá-los, um hábito relativamente comum no passado, mas que, hoje, é descartado pelos médicos e, em hipótese alguma, deve ser adotado.

 

Outros abscessos podem surgir com alguma freqüência na junção da pele com a aréola – os denominados abscessos subareolares recidivantes (vão e voltam, abrem e fecham). As pesquisas demonstram que o tabagismo está relacionado com esse tipo de processo inflamatório, porque os cigarros contêm substâncias que irritariam os finos tecidos desse local tão delicado onde rompe o abscesso.

 

 

AS ALTERAÇÕES CUTÂNEAS

 

As alterações cutâneas mais freqüentes são as estrias mamárias, que, como já vimos, dependem da predisposição, da quantidade de fibras elásticas da pele que se rompem e da influência dos hormônios nas mamas. Avermelhadas logo no início, depois se tornam arroxeadas para, finalmente,  tornarem-se brancas. Além dos seios, instalam-se também no abdome e nos culotes.

 

O intertrigo, que também já comentamos, acomete as mulheres com seios muito grandes e que estão em contato permanente com o abdome.

Um detalhe importante – quando surgirem feridas no bico do seio, fora do período de gravidez, procure um médico para avaliar a existência de alguma pequena úlcera, pois isso também é um sinal de alerta, principalmente quando a ferida é unilateral e com o decorrer do tempo ela não fecha, nem regride e o seu aspecto não melhora.

 

 

O DIAGNÓSTICO DOS SINTOMAS

 

Antes de mais nada, na anamnese – ou entrevista com o seu médico – a mulher deve estar preparada para transmitir o máximo possível de informações sobre os seus sintomas. Essas informações serão preciosas para o estabelecimento de um diagnóstico o mais preciso possível.

 

Por exemplo – se fuma, ingere álcool (quantidades), faz reposição hormonal, usa medicamentos (tipos), tem febre e qual o tempo de evolução dos sintomas; a sua história reprodutiva – a idade em que teve filhos, como foram os partos e a amamentação; quais os cremes, porventura, aplicados sobre os seios; e a existência de cirurgias passadas. Também é importante que a mulher relate sua história familiar de doenças mamárias.

 

Depois passamos ao exame clínico, uma outra etapa que favorece o diagnóstico. O médico procura por achados clínicos que sejam compatíveis com o relato de sua cliente, vendo a mulher e o seu organismo como um todo. A cliente estará sentada com o tronco desnudo, e o médico inspecionará suas mamas (inspeção estática) para verificar diferenças, assimetrias, alterações de contorno, protuberâncias, retrações da pele e possíveis sinais de inflamações. Logo após, é feita a inspeção dinâmica – a mulher levanta os braços, depois contrai a musculatura peitoral, mediante movimentos com as mãos entrelaçadas, e o médico procede à palpação na parte supraclavicular da mama, à procura de eventuais gânglios. Em seguida, há a palpação da axila até a linha do externo. Com a paciente deitada, o médico faz a expressão do bico do seio para verificar se há alguma secreção.

 

 

COMO FAZER O AUTO-EXAME

 

Desde mocinha, a mulher deve criar o hábito e a consciência do que é a sua mama. O auto-exame, portanto, deve ser realizado mensalmente, em datas arbitradas pela mulher, preferencialmente após a menstruação, quando o seio encontra-se menos alterado e sensível.

 

O mais importante é aprender a detectar as alterações, mas sem se tornar obcecada pela idéia do auto-exame, e passar a fazê-lo sempre, inclusive porque esse procedimento irá impedir que se possa comparar a percepção da mama em relação a auto-exames anteriores.

 

O auto-exame completo e ideal é feito da seguinte forma:

 

• primeiro, a mulher de pé e diante do espelho, com as mãos na cintura, procede a inspeção estática, olhando suas mamas à procura de eventuais assimetrias, retrações ou abaulamentos da pele e sinais de inflamação;

 

• segundo, na inspeção dinâmica, ela eleva seus braços e, desse modo, estica os músculos, no caso de haver alguma retração, essa aparecerá; em seguida, a mulher contrai os braços ao nível de seus ombros;

• na próxima etapa, a mulher deitada palpa sua mama esquerda com a mão direita, e a mama direita com a mão esquerda. Seus dedos devem fazer movimentos como se tocassem um piano, palpando toda a extensão da mama. No final, a mulher faz uma ligeira expressão do complexo areolopapilar e passa para o outro lado.

 

• para facilitar a palpação, a mulher pode aplicar um creme emoliente ou um óleo lubrificante. Uma sugestão para quem tem pouco tempo é fazer o auto-exame durante o banho embaixo do chuveiro.

 

 

AUXILIANDO O DIAGNÓSTICO

 

Mamografia, ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e cintilografia da mama são métodos de imagem que auxiliam no diagnóstico. O objetivo da realização de tais exames é localizar as lesões e diferenciar as benignas das malignas. Todos esses métodos detectam lesões subclínicas – aquelas que ainda não são palpáveis, das quais já falamos anteriormente.

 

• Mamografia

 

A mamografia é o método mais antigo (década de 50, quando surgiram os primeiros mamógrafos) usado nos diagnósticos precoces. Como a dose de radiação era demasiado alta e a qualidade da resolução das imagens era precária, a mamografia caiu em desuso até os anos 80 e início dos 90, quando surgiram os mamógrafos de alta resolução com características muito mais sofisticadas, permitindo doses de radiação bem menores e qualidade de imagem excelente.

No entanto, até hoje, ainda é um recurso auxiliar de diagnóstico, destinado geralmente para mulheres acima dos 40 anos de idade, porque a mamografia mostra um contraste entre a glândula propriamente dita e a gordura da mama. Como a sua radiação perpassa mais facilmente a parte gordurosa e as mulheres mais jovens têm mais tecido glandular do que gorduroso, a mamografia acaba sendo de pouca valia para as jovens, exceto quando pertencem a grupos de risco, têm história familiar de doenças malignas e necessitam de um controle mais rigoroso – aquelas com história familiar positiva, parentes em primeiro e segundo graus que tiveram câncer ou hiperplasias (chamadas lesões precursoras) ou cujos partos foram realizados aos 30 anos ou mais e mulheres sem filhos.

A mamografia identifica áreas de desarranjo arquitetural da mama, nódulos possivelmente existentes e microcalcificações, que, embora não sejam sinal de malignidade, em diversos casos são sinais suspeitos – quando se encontram muito próximas umas das outras e são irregulares – no entanto, a maioria dessas microcalcificações é benigna.

 

Para as mulheres que têm próteses de silicone para aumento dos seios implantadas em cirurgias plásticas embelezadoras, o recurso da mamografia também se torna complexo, porque a glândula mamária encontra-se comprimida o que a torna mais densa. Num programa de prevenção precoce de moléstias do seio, a mamografia cumpre o seu papel.

 

É importante que a mulher entre 40 e 50 anos faça uma mamografia de dois em dois anos, e, a partir dessa idade, anualmente, como também arquivá-las para que, em sua visita anual ao médico, ele possa compará-las para verificação de processos que possam ser evolutivos ou não. As mulheres com fatores de risco devem seguir um programa individualizado orientado por um mastologista.

 

Para a mulher não é confortável se submeter a uma mamografia, pois a sua mama deverá ser espraiada e comprimida para que as imagens de suas quatro chapas (duas de cada seio) não fiquem distorcidas, porém é um incômodo rápido que pode beneficiar definitivamente a sua vida.

 

Por fim, é conveniente que a mamografia seja feita em clínicas capazes de fornecer uma boa qualidade de imagem, preferencialmente aquelas que participem de programas de controle de qualidade orientados pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e pelo Instituto de Radioproteção e Dosimetria do Conselho Nacional de Energia Nuclear (IRD/CNEN).

 

• Ultrassonografia

 

A ultrassonografia é obtida em aparelhos que transmitem ondas sonoras numa freqüência inaudível ao ouvido humano e que ultrapassam os tecidos e retornam sob a forma de imagem. Trata-se de um método de imagem complementar à mamografia, embora não a substitua. Geralmente é indicada no exame de mamas muito densas, podendo ser utilizada em mulheres grávidas, enquanto a mamografia não. A ultrassonografia identifica nódulos e é extremamente útil no rastreamento de rupturas de próteses.

Este método é indicado para a diferenciação entre os cistos e os nódulos sólidos, podendo ser utilizado para a localização de lesões não-palpáveis e para guiar a colocação de agulha para punção e fios metálicos que irão ajudar na retirada cirúrgica da lesão.

 

• Tomografia computadorizada

 

É um método obtido através de computador, porém é um raio X, que fornece imagens fracionadas semelhantes a fatias dos tecidos – o que deu origem ao seu nome, pois a tomografia vem em tomos, que, em grego, significa pedaços – são cortes de radiografias. Esse método tem relativa utilidade nas mamas, onde é pouco usado, suas doses de radiação são altas e localizam comprometimentos mais profundos.

 

• Ressonância nuclear magnética

 

Esse método não emprega raio X. É uma radiação magnética que as células captam de várias formas e, a partir disso, formam-se as imagens. Em certas situações em que tanto a mamografia e o ultra-som não são conclusivos para o diagnóstico, pode-se lançar mão da ressonância nuclear magnética.

A ressonância é mais utilizada no acompanhamento de mulheres que já tiveram suas mamas operadas e tratadas e para aquelas que usam próteses.

 

• Cintilografia da mama

 

Esse método realiza o mapeamento da mama através de isótopos radioativos que têm afinidade com os tecidos tumorais. O seu emprego é contra-indicado em pacientes grávidas. É um método complementar e não supera em eficácia os outros métodos.

 

• Punção por agulha fina

 

Um método que vem sendo praticado há vinte anos. Mediante uma agulha fina instalada na seringa é feita a punção por meio de um sistema de vácuo, retirando-se algumas células do nódulo ou líquido do cisto. É um exame indolor para o qual não é necessário o emprego de qualquer anestesia.

A pequena quantidade de material obtida é um importante fator que limita a eficácia deste método, geralmente necessitando de confirmação histopatológica de um fragmento mamário.

 

Core-biópsia

 

É indicada tanto em lesões palpáveis como não-palpáveis. A agulha usada é mais grossa, entra no tumor e, mediante um sistema de disparos de molas, retira maior quantidade de células que serão submetidas a exame anatomopatológico; nas lesões não-palpáveis, é necessário ser guiado pela mamografia ou ultra-sonografia.

 

• Mamotomia

 

É uma punção por agulha à vácuo que retira mais fragmentos de tecidos do que a core-biópsia. Trata-se de um procedimento ambulatorial, podendo ser realizado com anestesia local e é bem-tolerado pelas pacientes.

 

• Estereotaxia

 

Nas lesões não-palpáveis, é necessário usar a estereotaxia, que é feita por meio de um sistema de computação, no qual um fio colocado dentro da pele vai até a lesão e orienta, assim, a localização da área comprometida. O fio também pode ser guiado por mamografia ou ultra-sonografia. Este procedimento pode ser usado para a punção por agulha fina, a core-biópsia e a mamotomia.

 

• Biópsia a céu aberto

 

É feita uma incisão na área onde o tumor está situado, sendo retirado total ou parcialmente. Depois, esse material é encaminhado para exame microscópico. Durante a cirurgia, o nódulo poderá ser examinado pelo método de congelação por um patologista experiente ou, após a cirurgia, pelo método de fixação em parafina. O resultado é obtido após três dias, o que é mais demorado, porém mais seguro.

 

É importante destacar que, em mastologia, o diagnóstico é feito de acordo com um tripé: impressão clínica, imagem e diagnóstico histológico.

Apenas um médico especialista e com experiência no diagnóstico de lesões mamárias deve analisar as demais informações para traçar uma conduta terapêutica adequada.

 

 

 

Capítulo V

Câncer: prevenção e doença

 

Câncer – e a sua variação etimológica, cancro – é uma palavra grega e significa caranguejo.

 

Desde os primórdios da Medicina, os tumores infiltrativos formando um desenho semelhante a um caranguejo foram batizados de câncer. O que caracteriza o câncer é a multiplicação desordenada de células que perdem o controle do seu crescimento e passam a não respeitar as estruturas dos tecidos vizinhos. Quando o padrão de crescimento das células se altera surge a doença – a  neoplasia maligna ou câncer.

 

Mais ainda: quando essas células entram na circulação, nas veias e nas artérias, ou quando penetram nos vasos linfáticos, o câncer se implanta à distância e se desenvolve em outros órgãos.

 

O organismo, no local onde se dá o começo do crescimento desordenado, parece perder a vigilância imunológica. No caso do câncer de mama, ele invade as estruturas próximas, e a célula doente adquire determinado volume, uma certa massa – este é o princípio da neoplasia.

 

O câncer de mama é uma moléstia que adquiriu uma importância notável nos últimos anos e é motivo de séria preocupação por parte das políticas públicas de saúde, das pesquisas que se fazem no mundo e, naturalmente, por parte das mulheres de todas as idades. Por quê? Porque nas décadas mais recentes o aumento da incidência de câncer de mama, em números absolutos, tem sido espantoso e transforma a doença praticamente num problema de saúde pública.

 

No Brasil, atualmente, é a forma de câncer mais freqüente,  já tendo ultrapassado o número de casos de câncer de colo de útero. Até pouco tempo, este tipo de câncer era encontrado em maior número nas regiões mais pobres do país, Norte, Nordeste, Centro-Oeste – era chamado câncer da pobreza e da carência de cuidados e recursos. Hoje o câncer de mama disparou na frente em todo o Brasil.

 

O aumento da sua incidência ocorre numa proporção inversa à da melhoria das condições sócio-econômicas. Quanto mais eleva seu padrão, seu nível social e econômico, mais a mulher está exposta aos riscos de contraí-lo.

 

Do ponto de vista das estatísticas, se trata de doença das classes mais abastadas, como acontece com a hipertensão, a diabetes e a obesidade. Estima-se que, no ano de 1998, tenham surgido entre nós nada mais, nada menos que 32 mil novos casos de câncer de mama, com aproximadamente sete mil óbitos.

 

Salientamos que o pico de incidência se encontra na quinta e sexta décadas de vida – isto é, entre os 40 e os 60 anos – e em mulheres produtivas, que estão inseridas no mercado de trabalho e têm uma participação social expressiva. Não se trata de doença de mulher idosa. Por isso, o seu impacto é mais forte ainda.

 

 

AS CAUSAS

 

Como sucede no caso de outras moléstias, é um conjunto de dois grupos de fatores que leva ao aparecimento do câncer de mama: a predisposição genética e o estilo de vida.

 

O equilíbrio entre predisposição e outros fatores que podem induzir, favorecer ou promover a doença é que define a origem do câncer de mama.

Dependerá, por exemplo, do modo como a mulher vive sua vida – de maneira mais relaxada? mais ansiosa? mais tensa?  – e também de fatores hormonais, funcionais, da sua história reprodutiva – ela tem filhos? fez quantos partos? –, dos seus hábitos alimentares, da  rotina profissional e das radiações a que se submeteu.

 

Já foram, entretanto, identificados genes que sofreram mutação em determinado momento. E, quando essa mutação acontece em dois pares de genes, aí se inicia o desenvolvimento da doença. O gene sujeito à mutação pode ser originado da linha materna ou da linha paterna – uma avó por parte de pai pode transmiti-lo ao homem, que por sua vez o passa à filha. Quando se trata de uma herança paterna e materna, o câncer surge mais cedo e de modo mais agressivo. Em geral, quando surge na pré-menopausa e é bilateral – nos dois seios –, pode caracterizar um componente genético familiar.

 

Em resumo: quando um par de mutações acontece nos genes de uma pessoa, o fenômeno desencadeia a moléstia.

O BRCA 1 é uma dessas mutações de genes, que foi identificada no cromossomo 17 do organismo humano. O BRCA 2 é outra mutação, encontrada no cromossomo 13.

 

Sendo as mutações genéticas que levam ao aparecimento do câncer de mama, mulheres pertencentes a famílias que possuem esses genes têm uma chance entre 60% a 80% de contraí-lo. Por outro lado, a maioria das mulheres que têm câncer de mama não possui esse gene.

 

Paralelamente a esses fenômenos genéticos, os hormônios, em especial os esteróides, que são hormônios sexuais femininos, estão relacionados não à indução, mas à promoção do câncer de mama – e é provável que sejam fatores de aceleração e ajudem o crescimento desordenado das células. O certo é que se trata de uma doença que surge com mais freqüência durante a vida reprodutiva (depois da menopausa, a sua curva de incidência diminui – ela mais ou menos acompanha a curva hormonal, embora os riscos aumentem à medida que a mulher se torna mais idosa).

 

Nas mulheres que têm a menarca, a primeira menstruação, precoce, antes dos 12 anos, e nas mulheres cuja menopausa é tardia (após os 55 anos), o risco de câncer de mama é maior, porque sua vida reprodutiva é mais extensa e a sua mama estará mais tempo exposta às oscilações dos ciclos hormonais – principalmente se ela não teve filhos durante esse período, ou teve poucos partos, e a sua mama foi, portanto, como que “bombardeada”, ou seja, mais estimulada ainda pela subida e descida do nível dos hormônios. Esse estímulo contínuo favorece um quadro de proliferação maior.

 

Por outro lado, quanto mais filhos tiver, mais protegida ela estará. Se a mulher tiver tido filhos antes dos 30 anos, as chances de ter câncer de mama serão menores. Filhos depois dos 35 representam riscos mais consideráveis. Por quê? É justamente como dissemos acima: existe uma relação íntima entre fatores hormonais e o aparecimento da doença.

 

As mulheres que tiveram os ovários retirados apresentam uma chance bem pequena de desenvolver o câncer de mama, pois o “bombardeio” hormonal não acontece mais.

 

Lesões precursoras ou pré-malignas – denominadas hiperplasias atípicas – podem constituir outro fator responsável pelo câncer na mama. São chamadas de hiperplasias porque se trata de uma proliferação aumentada, anormal, das células; atípicas porque são células com estrutura diversa da dos demais tecidos. Embora os riscos nesses casos sejam quatro vezes maiores, isso não significa que as mulheres neles enquadradas venham a desenvolver a doença.

 

Como todos os fatores causadores do câncer de mama são cumulativos, torna-se importante – é sempre bom repetir – que a mulher forneça ao seu médico o máximo de informações, para facilitar a identificação de fatores que podem aumentar os riscos.

 

 

ANTICONCEPCIONAL HORMONAL:

UM RISCO MAIOR?

 

Anticoncepcionais hormonais são combinações de hormônios sexuais que podem ser administrados por via oral ou injetável.

A anticoncepção hormonal mais utilizada é a combinação de estrogênio e progesterona por via oral (pílula). Existem diferentes associações com diversas dosagens e formas de administração. O anticoncepcional oral pode ser monofásico – mesma dose diária de estrogênio e progesterona – ou multifásico – doses variáveis durante o ciclo. São geralmente administrados durante 21 dias com um intervalo de sete dias entre as cartelas, quando ocorre o sangramento menstrual.

 

Apesar do aumento da incidência do câncer de mama nas últimas décadas ser simultâneo a maior utilização dos anticoncepcionais hormonais, parece que eles não aumentam de forma significativa como também não protegem o risco de desenvolvimento de câncer de mama.

 

No entanto, a adolescente de maior risco, com história familiar positiva, não é uma boa candidata a usar a pílula anticoncepcional até completar no mínimo 18 anos, quando sua mama estará formada (o ideal é não tomar a pílula até o nascimento do primeiro filho).

 

Algumas teorias médicas consideram que esse período é uma espécie de “janela de grande risco” feminina – quando a mama estaria mais suscetível aos efeitos carcinogenéticos, ou seja, aos fatores capazes de induzir o câncer de mama. Outra “janela de grande risco” se dá durante o climatério, quando, segundo as mesmas teorias, a mulher estaria mais desprotegida.

 

 

REPOSIÇÃO HORMONAL: SIM OU NÃO?

 

O climatério é uma das várias fases naturais durante a vida da mulher. É o período em que os níveis de estrogênio e progesterona diminuem progressivamente. Esse período geralmente tem início três a cinco anos antes da menopausa e persiste durante mais alguns anos.

 

As manifestações mais freqüentes são ondas de calor (fogachos), suores noturnos, insônia, irritabilidade e distúrbios menstruais. A longo prazo, há aumento da osteoporose (enfraquecimento ósseo) e do risco de doença cardíaca.

 

Durante o climatério, a mulher necessita de uma série de cuidados para preservar uma boa qualidade de vida. Uma dieta adequada é fundamental. Gorduras e alimentos enlatados devem ser evitados, sendo necessário receber uma quantidade extra de vitaminas e sais minerais, principalmente cálcio. Conjuntamente à dieta, o exercício é a melhor forma para manter as funções muscular e óssea. A mulher deve evitar engordar e eliminar o fumo.

 

A terapia de reposição hormonal (TRH) vem sendo estudada há mais de 40 anos e, quando bem-indicada por um médico, pode trazer inúmeros benefícios para as mulheres. A TRH consiste basicamente na reposição de estrogênio e progesterona que não são mais produzidos pelos ovários.

A reposição hormonal pode ser feita por via oral, injetável, vaginal, gel pela pele ou, mais modernamente, por adesivos cutâneos.

 

Os mais avançados estudos sobre TRH registram que ela é altamente desejável. Traz benefícios para a mulher não só do ponto de vista emocional como para a qualidade da sua vida, para a saúde em geral e, portanto, para a sua beleza. Sobretudo do ponto de vista cardiovascular e ósseo, ela é positiva, principalmente para as mulheres na pós-menopausa e que continuam recebendo doses de estrogênio.

 

Há benefícios para a mama quando a mulher usa apenas o estrogênio – porque é a progesterona que promove maior proliferação. Nas mulheres que conservam o útero, obrigatoriamente serão usados ambos; nas mulheres que não têm mais esse órgão, o estrogênio isolado pode ser utilizado com toda segurança. O uso contínuo e prolongado (acima de cinco anos) da TRH determina um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de câncer de mama e de útero, portanto, é necessário que as mulheres sigam um programa periódico de avaliação clínica, mamografia e ultra-sonografia pélvica. Os conhecimentos científicos atuais evidenciam que os benefícios da TRH superam seus eventuais riscos.

Portanto, a TRH é importante, deve ser utilizada, mas as restrições que fazemos, além naturalmente das contra-indicações clínicas, ficam reservadas às mulheres que já tiveram câncer de mama e àquelas pertencentes a grupos de risco, com histórias familiares positivas ou que foram acometidas de lesões precursoras pré-malignas.

 

Frisamos que as doenças benignas da mama, em geral, não acarretam um risco maior de câncer de mama. Desde o seu início, as lesões são benignas ou malignas, e é muito pequena a possibilidade de transformação de um estado para o outro. O que pode acontecer é uma lesão maligna mascarar uma outra, benigna.

 

Dessa forma, os riscos de câncer de mama não existem em 95% das mulheres com alterações funcionais benignas da mama, e apenas 5% destas estão associadas a lesões precursoras atípicas, que devem ser adequadamente tratadas.

 

 

PREVENÇÃO E RISCO

 

O que o médico pode fazer em relação às mulheres de grupos de risco? Já começam a ser desenvolvidos testes para uso comercial que avaliam a predisposição genética por meio das dosagens do BRCA 1 e do BRCA 2. Mas tanto aqui como no exterior são procedimentos ainda em fase experimental e sem comprovação científica – e quando esses testes forem colocados em prática devem estar associados a estudos clínicos, porque mesmo o fato de surgir uma mutação genética não significa obrigatoriamente que determinada mulher vá ter câncer de mama.

 

Então, o que propor a essas mulheres em risco? Uma mastectomia preventiva? Claro que não. Esse procedimento é uma conduta excepcional, reservada para casos extremamente específicos e selecionados, sendo utilizada após uma rigorosa avaliação médica, psicológica e oncológica.

 

Antes de mais nada, o médico deve fazer um aconselhamento. Essas mulheres devem ser cuidadosamente avaliadas e esclarecidas no sentido de que é necessário para sua saúde estabelecer um estilo de vida equilibrado, na medida do possível harmonioso. Nas adolescentes e nas jovens, evitar radiografias desnecessárias; procurar evitar também o uso de anticoncepcionais. Durante o climatério, é recomendável: controle de peso, consumo moderado de álcool e de cigarros, dietas balanceadas, atividades físicas ou esportivas regulares (convém lembrar que o índice de câncer entre atletas é bem baixo), auto-exame mensal, exame clínico anual e mamografia também, a partir dos 40 anos.

 

Pesquisas recentes apontam para a indicação futura de retinóides e do tamoxifeno, um antiestrogênio, porque grande parte das mulheres que usaram o tamoxifeno por tempo mais prolongado teve menos chance de desenvolver câncer de mama.

 

Ainda como medidas preventivas: os estudos mostram que não existe uma relação direta entre a alimentação e o câncer de mama, mas é recomendado que se tenha uma dieta balanceada e variada, rica em frutas e vegetais, o que exclui tanto a perigosa alimentação excessiva quanto a que apresenta falta de agentes potencialmente protetores.

 

No entanto, estudos recentes provam que o que comemos pode ter um papel de prevenção da doença. Isto é: mulheres que comem muitos vegetais possuem risco 48% menor de contraí-la; aquelas que comem muitas frutas têm 32% menos risco; e as que consomem azeite de oliva mais de uma vez por dia apresentam risco de vir a ter câncer de mama 25% menor.

 

O tabagismo também não parece ser uma causa para o câncer de mama, porém há uma relação já comprovada entre ele e o câncer de pulmão. E o consumo de álcool pode aumentar o risco de desenvolvimento da doença.

 

A proteção dos seios contra os raios solares é outra medida de prevenção, principalmente quando se trata de mulheres com pele muito clara, cabelos louros e olhos azuis. Essa advertência pode evitar tumores de pele, não havendo, no entanto, qualquer relação com o câncer de mama.

 

 

A DOENÇA DA TRISTEZA

 

Outro fator que pode, ocasionalmente, levar ao desenvolvimento do câncer de mama é o estado depressivo.

 

Dois séculos antes de Cristo, Galeno definia o câncer como a “doença das mulheres melancólicas”. Por isso, na equipe médica que está começando o tratamento, é importante  a atuação de um terapeuta especializado em Psiconcologia, que iniciará seu trabalho paralelamente à comunicação do diagnóstico de câncer de mama, quando a mulher se vê confrontada com questões como a morte, a finitude, a mutilação e a transformação eventual da sua sexualidade.

Sendo o ser humano um sistema integrado, a partir do momento em que recebe um diagnóstico de câncer de mama, a mulher terá mais hormônios de estresse, mais do que o habitual, circulando pela sua corrente sanguínea. A mudança nos níveis de produção de serotonina, neurotransmissor responsável pelo humor, a deixará ainda mais deprimida. Ela vai realimentar a doença, provocando até uma recidiva, no caso das mulheres que foram tratadas apenas do ponto de vista médico.

 

Uma psicoterapia adequada, com tempo determinado, ajudará a mulher a viver esse momento tão sério e delicado da sua vida. Durante as sessões, ela aprenderá algumas técnicas de visualização do tumor, posterior visualização da cura e visualização de ataques de células sadias do organismo à lesão.

Outras mulheres sofrem de “cancerofobia”. Consultam sempre dois ou mais especialistas e têm tal horror de adoecer que dão ao câncer uma importância fora dos padrões do bom senso. Acabam, por ironia, também estressadas e podem vir a adoecer.

 

No instante em que é comunicado à mulher o diagnóstico, o psicoterapeuta, junto com o médico, pode auxiliá-la a encontrar respostas para questões angustiantes como:

 

• Será que vou ter de parar de trabalhar?

• Como ficará minha situação financeira?

• Meu cabelo vai cair quando eu fizer quimioterapia?

• Será que vou enjoar?

• Meu plano de saúde vai pagar todo o tratamento?

• Como agir em relação a minha família, meu namorado, meu marido, filhos, meus amigos, os colegas de trabalho? A quem contar o que está se passando? Ou não contar a ninguém?

• Será que meu namorado ou meu marido vai continuar me aceitando?

• O que fiz da minha vida até aqui?

• O que vou fazer do meu futuro? Que futuro será esse?

• Quais são as formas de vida mais gratificantes que posso encontrar?

 

Esse momento abala a mulher, mobiliza todas as suas emoções e aumenta ainda mais a sua imunossupressão.

O psicoterapeuta desenvolve o trabalho de procurar reativar na mulher o sistema imunológico, proporcionando a ela um espaço no qual poderá fazer uma série de perguntas que só um profissional saberá responder – ou não terá todas as respostas para oferecer. Mas vai ouvi-la – o que já é um grande conforto –, mesmo quando o seu parceiro esteja atento, acompanhando de perto ou à distância (cada caso é um caso) a evolução do tratamento.

 

Há homens que fazem questão de ir com a companheira às consultas – aqueles que têm por hábito, normalmente, segui-la nas visitas ao médico. Outros são companheiros de mulheres que têm o costume de freqüentar o médico sozinhas. Esses, eventualmente, vão se manter mais distantes, embora estejam interessados na situação.

 

Dentro desse quadro, é fundamental que a mulher, no momento de sofrimento, encontre energia para fazer, por exemplo, exercícios antiestresse, para remanejar certos hábitos (estressantes), para refletir, para meditar – enfim, para cuidar mais e melhor de si mesma.

 

Um detalhe muito importante: o tratamento psicológico oferece à mulher a possibilidade de se colocar numa postura de agente, e não de passividade, diante da doença. Dá a consciência de que, além dos fármacos que estão agindo no seu organismo, ela também está atuando, junto com a equipe que a assiste. Mostra à mulher a oportunidade de agir e ajudar a reativar o seu sistema imunológico, diminuindo o estresse e a depressão.

 

Assim como o câncer não é causado pela ação de vírus ou de  bactéria, de um agente externo, e do mesmo modo como ele foi produzido pelo seu próprio organismo, a mulher deve ser, também, agente do seu tratamento – e não se manter na posição de mera receptora de medicamentos.

 

 

O COMPORTAMENTO DO TUMOR

 

Não se é capaz ainda de precisar em quanto tempo a célula normal se transforma em célula maligna ou neoplásica. Estima-se, no entanto, que mais ou menos nove anos se passam entre o aparecimento da primeira célula maligna e a existência de um tumor de 1cm. É então que começa a haver uma possível disseminação.

 

Logo no início, a célula assume uma forma não-invasiva. Ela é restrita, localizada, e ainda é uma lesão intraductal (ou in situ). Depois é que começa a invadir tecidos e a corrente sangüínea e a ser infiltrante, migrando especialmente para os gânglios da axila. Por isso, a facilidade com que se instala nos vasos linfáticos – embora as células neoplásicas também se implantem facilmente nos ossos, no fígado e no pulmão, nesta ordem, e, teoricamente, possam se manifestar em qualquer outro local do organismo.

 

A maior ou menor velocidade de desenvolvimento do tumor, a sua virulência, dependerá da agressividade dele e da capacidade de defesa do organismo, que se aprende, como vimos, no tratamento psicoterápico. É quando se encontram recursos e instrumentos internos para que o organismo tenha a chance de tentar “frear” a moléstia.

 

 

O DIAGNÓSTICO

 

Ele se baseia numa tríade:

 

• diagnóstico clínico;

• diagnóstico por imagem;

• diagnóstico cito ou histopatológico.

 

A lesão subclínica, não-palpável, só é detectada pelos métodos de imagem. No exame clínico se percebe, com a palpação, a lesão sólida, dura, pouco móvel e parcialmente aderida aos planos profundos ou à pele – pode estar associada a gânglios aumentados no prolongamento axilar.

 

Se é uma lesão que cresceu muito, pode se apresentar ulcerada, com secreções sanguinolentas ou transparentes, “água de rocha”, ou sob a forma de severas inflamações.

 

Na mamografia, a lesão aparece bem-definida. Ela se apresenta com uma densidade maior que o restante do tecido. Pode estar também associada a microcalcificações  ou ter contornos pouco nítidos. São lesões espiculadas e com um centro bem denso.

 

A ultra-sonografia e a ressonância mostrarão uma lesão sólida e com contornos não muito definidos. A sensibilidade dessas imagens é de 90%.

Hoje já é possível, além da verificação da existência – ou ausência – de um câncer de mama, se fazer uma série de outros estudos de prognóstico, de avaliação do tumor, que vai predizer o seu comportamento mais ou menos agressivo. Nesse caso se investigam outros fatores: os receptores hormonais, dosagens de oncogenes e outros testes (imuno-histoquímicos) – eles serão importantes para orientar a terapia a ser feita.

 

Proceder ao rastreio da possibilidade de metástase na parte óssea (cintilografia), no fígado (ultra-som hepático) e no pulmão (raio X de tórax) é fundamental após o diagnóstico de câncer de mama.

 

Marcadores tumorais sangüíneos, como o CA 15-3 e o MCA, são úteis no seguimento após o tratamento.

 

 

O TRATAMENTO

 

Uma vez feita a avaliação da extensão do tumor e um diagnóstico de certeza, a mulher será classificada pelo estadiamento, isto é, em qual fase da doença ela se encontra: estádio I, tumor até 2cm; estádio II, entre 2cm e 5cm; estádio III, tumor com mais de 5cm; e estádio IV, quando a doença estiver instalada também em outros órgãos.

 

O tratamento a ser desenvolvido vai depender da classificação do estádio, da extensão da doença e de suas características.

O primeiro tratamento do câncer de mama, a cirurgia, surgiu há cem anos. Naquela época, ainda se acreditava que o câncer de mama seguia um trajeto obrigatório em direção aos gânglios.

 

Até a primeira metade deste século, sendo o único recurso existente para tratar o câncer de mama, as cirurgias, quando feitas, eram grandes e radicais – representavam uma tentativa de reduzir ao máximo a lesão, e os resultados estéticos eram péssimos. Mas é claro que as mulheres operadas então apresentavam um comportamento melhor do que o das não-operadas.

 

As possibilidades de outros tratamentos menos agressivos, como radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia, logo surgiram, correspondendo a um desejo tanto das mulheres como dos médicos de fazer cirurgias mais conservadoras – no caso da mastectomia, por exemplo, oferecendo a chance de preservar o músculo do grande peitoral. Desse modo, a cirurgia passou a ter um impacto menor no tratamento do câncer de mama.

Novos critérios também foram adotados porque, a partir dos anos 70, o conhecimento biológico dos tumores foi ampliado e se chegou à conclusão de que o fator determinante da evolução da doença não é apenas o comprometimento da área localizada mas, sobretudo, a existência ou não de metástase quando é feito o diagnóstico. Ou seja, se mesmo com um diagnóstico precoce o tumor apresentou metástase, a realização da cirurgia não trará benefícios.

 

O conceito de que ainda numa fase inicial a doença pode progredir exige, hoje, uma abordagem mais sistêmica – o tratamento local passou a não ser o mais importante, mas a utilização de medicamentos (quimio e hormonioterapia). A cirurgia e a radioterapia ficaram mais restritas, já que, basicamente, ambas são indicadas para controle local da doença.

 

 

CIRURGIAS

 

São três os tipos de tratamento cirúrgico do câncer de mama:

 

• Cirurgia radical, que preserva ou não a musculatura do grande peitoral, porém retira todo o tecido mamário. Embora atualmente seja de menor uso, ainda é realizada com certa freqüência. É indicada em mamas muito pequenas nas quais o tumor mede mais de 5cm, nas mulheres grávidas e no caso da existência de tumores múltiplos em diversos quadrantes do seio.

 

• Cirurgia radical porém com reconstrução imediata por meio de implantes de próteses de silicone ou de poliuretano, precedidos ou não do implante de expansores, ou realizada com retalhos da pele do dorso ou do abdome.

 

• Cirurgia conservadora, sempre que há uma boa margem de segurança, uma parte da mama é retirada e se procede à ressecção da axila – prática de fundamental importância porque são retirados gânglios para avaliação laboratorial de seu possível comprometimento. O resultado irá predizer o comportamento da doença. Se a mulher tiver a axila livre, sem qualquer gânglio contaminado, terá uma chance de 80% de estar curada. Atualmente estuda-se a possibilidade de, pela análise do linfonodo axilar mais próximo do tumor (linfonodo sentinela), se evitar a dissecção axilar completa. Caso ele esteja livre de doença, provavelmente os outros gânglios axilares também estarão. Isto, futuramente, permitirá cirurgias mais conservadoras, preservando-se os linfonodos axilares.

 

 

DEPOIS DA CIRURGIA

 

Durante três a cinco dias, utiliza-se rotineiramente um dreno de aspiração a vácuo para evitar retenções de líquidos e favorecer a cicatrização.

No pós-operatório, para a cicatriz não engrossar, é importante que a mulher não se exponha a traumas físicos no local operado. Consulte o seu médico quanto à utilização de óleos e cremes para uma melhor cicatrização.

 

Nessa época, os fisioterapeutas recomendam exercícios físicos e massagens combinados. As massagens trabalham mais superficialmente, irrigando os vasos sangüíneos, mas, por meio delas, a pele da região operada até melhora de qualidade em relação àquela anterior à cirurgia.

 

Os exercícios físicos podem ser realizados dentro de uma piscina. Na água, eles se tornam mais fáceis devido a ausência de gravidade.

O que não se deve fazer: forçar os movimentos do braço ou do antebraço, de modo que, durante a recuperação, só sejam feitos exercícios que não causem incômodo, porque a mulher se encontra especialmente sensível à dor nesse momento.

 

Também não é hora de carregar peso nem de empurrar carrinhos de supermercado. E é importante evitar queimaduras, arranhões e ferimentos no braço do lado operado, assim como cortar as cutículas das unhas da mão deste lado. (No caso de arranhão ou de ferida, o local deve ser bem lavado com água e sabão de coco durante cinco minutos e, depois, se deve aplicar um pouco de álcool iodado. Se a ferida, queimadura ou inchaço for maior, o médico deve ser procurado imediatamente.)

 

Para evitar complicações pós-mastectomia – como dor e restrição dos movimentos do ombro no lado operado; e aumento de volume e/ou falta de sensibilidade na parte superior e interna do braço – é importante fazer os seguintes exercícios.

Quanto antes a mulher iniciar um programa de exercícios, maiores serão as chances de evitar complicações.

 

• Um dia após a operação: manter o braço cerca de 20cm afastado do corpo e apoiado sobre um travesseiro, de modo que o cotovelo, o punho e a mão fiquem mais altos que o ombro.

 

• Dois dias após: movimentar suavemente o punho, o cotovelo e o ombro. Se não for muito incômodo, repita esses movimentos dez vezes, três vezes ao dia. Com uma bola de tênis fazer exercícios apertando-a vagarosamente durante cinco minutos, também três vezes ao dia.

 

• A partir do quarto dia:

 

- Fazer o movimento do pêndulo;

- Subir os dedos pela parede e manter a posição durante cinco segundos;

- Colocar as palmas das mãos para dentro e juntar as pernas, abrindo os braços sem dobrar os cotovelos e mantendo-os no máximo da elevação conseguida por cinco segundos;

- Colocar os braços nas costas, mantendo-as retas, e dobrar o cotovelo, levando a mão para cima e para baixo;

- Colocar os dois braços no alto, com a palma da mão para cima e para baixo, e abaixá-los sem dobrar os cotovelos, mantendo-se assim por dez segundos;

- Com as palmas das mãos para dentro levantar os dois braços juntos, mantendo-os elevados por dez segundos, e retornar à posição original;

- E, por fim, com a mão apoiada na cintura, elevar o braço do lado operado por cima da cabeça e procurar tocar a orelha do lado oposto, mantendo essa posição por dez segundos e retornando à posição inicial.

 

Todos os exercícios que incluem movimentos nos quais os braços se aproximam das mamas, e como que se aconchegam nelas, são bastante confortáveis, não apenas para as mulheres mastectomizadas mas para todas que se submetem a plástica embelezadora. São movimentos que proporcionam sensação de repouso e de relaxamento, tanto para os braços como para a região torácica, que ainda está traumatizada.

 

Para evitar ferimentos não se deve:

 

• fazer grandes esforços ou carregar peso;

• medir a pressão arterial do lado operado;

• tomar injeções ou vacinas;

• colher sangue para exames;

• receber soro;

• cortar cutícula;

• usar relógios ou pulseiras apertados;

• expor-se excessivamente ao sol;

• descuidar da prevenção contra picadas de insetos;

• usar substâncias irritantes que ressequem a pele.

 

É necessário:

 

• realizar os exercícios apropriados para o braço e para o ombro com regularidade;

• usar barbeador elétrico para remoção dos pelos axilares do lado operado ou cortá-los com tesoura;

• usar creme hidratante e nutritivo no braço operado;

• se possível usar luvas de borracha para arrumar a cozinha e quando trabalhar com plantas;

• usar luvas acolchoadas quando manusear o forno;

• usar dedal quando costurar.

 

A natação e a hidroginástica também são formas de alongar

 

 

A LINGERIE, OS MAIÔS, A VAIDADE

 

No pós-operatório, o sutiã ideal, pelo menos durante os 15 dias posteriores à cirurgia, é o que se abotoa na frente e sem costuras. Sutiãs específicos para próteses externas são um pouco mais altos na frente de maneira a proteger o peitoral. Naturalmente não devem ter ferragens.

 

A prótese em forma de gota preenche o vazio axilar e é mais usada pelas mulheres cuja mastectomia foi radical. A de forma triangular, após a mastectomia parcial.

 

Os maiôs também devem ser apenas um pouco mais altos na frente e sob os braços, e devem ter o bojo (de algodão) duplo, uma espécie de “estojo” onde é colocada a prótese externa que, no caso da que se usa à noite, é fabricada em uma espécie de algodão sintético, bem macio. A de silicone é usada depois da retirada dos pontos e pode ser molhada.

 

No caso da sexualidade, lembramos que ela não se resume ao seio – a sexualidade da mulher operada de câncer de mama pode até melhorar, se for realmente importante na sua vida e se, na companhia do parceiro, sabendo ele também lidar com a nova situação, encontrarem os dois, juntos, novas formas de continuar com uma relação sexual gratificante.

 

É claro que a primeira vez em que a mulher se relacionar com seu companheiro após a mastectomia será mais delicada, e o carinho é um componente essencial. Os sexólogos costumam aconselhar a prática da masturbação antes dessa primeira vez, para que a mulher experimente sua sensibilidade na nova situação.

 

Usar biquínis, maiôs, vestidos decotados, seguir as tendências da moda, nadar e praticar os esportes habituais são costumes a ser mantidos. São fundamentais para restabelecer ou manter a auto-estima e contribuem para que a mulher continue exercendo seu papel social – mesmo tendo perdido a sensibilidade no seio.

 

No pós-operatório há mudanças radicais a serem feitas visando uma melhor qualidade de vida, embora o objetivo não seja uma transformação de personalidade.

 

O paradigma de vida anterior à doença precisa ser quebrado. Administrar melhor a forma de trabalhar e a ansiedade profissional, além de podar os excessos, são algumas providências. Quando essas mudanças profundas acontecem, o que se vê são grupos de pessoas com graves patologias que morrem muitos anos depois de terem sido diagnosticadas com câncer.

 

 

RADIOTERAPIA

 

Age no local da doença, ao qual dá uma proteção maior, causando pouco impacto no organismo de maneira geral. É um complemento à cirurgia. Também é utilizada em casos de tumores de grandes dimensões ou quando os gânglios da axila estão comprometidos.

 

As aplicações são diárias, rápidas (de um a cinco minutos), duram aproximadamente cinco semanas e se iniciam, em geral, um mês após a paciente ser operada. Podem ser associadas a quimio ou hormonioterapia.

 

A radiação age sobre a mama, mas as estruturas vizinhas ficam protegidas, e é o computador que demarca a área que será atingida.

Os efeitos colaterais são locais: devem ser usados cremes para proteger a pele, que se torna hipersensível e apresenta algum tipo de queimadura, que, no entanto, é reversível.

 

Um lembrete importante: quando a axila também é submetida à radiação, a chance de surgirem edemas no braço correspondente é maior, o que não chega a ser uma contra-indicação, e sim um motivo para que sejam observados maiores cuidados.

 

Após o tratamento, a pele da região submetida à radiação deve ser mantida em observação constante, pois, além de ficar um pouco mais fina, nela podem surgir fibroses, microvarizes ou um pouco de descamação. Deve-se evitar pegar sol por 12 meses.

 

 

QUIMIOTERAPIA

 

Os medicamentos quimioterápicos contêm substâncias capazes de agir sobre células com crescimento rápido e que se dividem aceleradamente.

Quando a mulher se inclui num grupo de maior risco e em curto prazo pode desenvolver metástase, a quimioterapia é indicada.

 

Ela pode ser adjuvante, utilizada em mulheres que não têm metástase mas que são de alto risco e podem apresentar micrometástases não-detectáveis, constituindo, nesse caso, um tratamento preventivo. Mesmo que a axila se mostre negativa, o tumor, sendo de certo tamanho, pode ter causado essas micrometástases.

 

A quimioterapia neoadjuvante ou primária é a que é feita antes de a mulher ser operada. Tem por objetivo a redução do tumor e possibilita que a cirurgia posterior, em alguns casos, seja até conservadora. Numa lesão que se mostra não-operável, ela pode surtir grandes efeitos. O tumor regride após alguns ciclos do tratamento e permite a operação.

O terceiro tipo de tratamento quimioterápico é paliativo e usado quando há metástase, tendo a finalidade de diminuir sintomas desagradáveis, aliviar dores e proporcionar melhor qualidade de vida.

 

A quimioterapia é aplicada em ciclos, com intervalos de três ou quatro semanas, para que, nesses intervalos, as células sadias do organismo, que também são afetadas (especialmente as da medula óssea e do aparelho digestivo), possam se recuperar. Em geral, os ciclos duram seis meses, e a taxa de sobrevida é 20% maior em relação à das mulheres que não se submetem ao tratamento.

 

Os efeitos colaterais mais freqüentes, todos reversíveis, são náuseas, vômitos e alopecia (queda de cabelos). A mulher que se encontra num estado geral de saúde satisfatório suporta melhor o tratamento.

 

Durante a quimioterapia, para controlar os distúrbios gástricos, é aconselhável ingerir muitas frutas sob a forma de sucos, que são mais leves, se possível sempre gelados, porque assim o esvaziamento gástrico é mais rápido. Também devem-se evitar refrigerantes (pelo menos o excesso).

 

Hoje em dia já existem drogas que, usadas em associação com os quimioterápicos, reduzem bastante a sua toxicidade e atenuam os desconfortáveis efeitos colaterais.

 

É importante lembrar que, durante o tratamento, a mulher pode e deve continuar, na medida do possível, seu trabalho profissional e deve seguir mantendo relações sociais e sexuais. A queda de cabelo e as náuseas são temporárias, e ela deve pensar sempre que em breve estará vivendo uma vida inteiramente normalizada.

 

 

HORMONIOTERAPIA

 

Quando se faz a dosagem dos receptores hormonais e se observa que o tumor é hormônio-dependente, isso significa que ele responderá à hormonioterapia. O tratamento é usado em tumores de crescimento mais lento, como em geral ocorre nas mulheres que estão na pós-menopausa.

 

Entre as diversas categorias de drogas existentes no mercado atualmente – há outras prestes a entrar –, a mais usada é o tamoxifeno, um antiestrogênio. Ele impede que o estrogênio atue sobre a célula maligna e age como um anteparo, como se fosse um escudo, reduzindo assim o tamanho do tumor.

 

Os riscos do tamoxifeno em pacientes mais predispostas a apresentar fenômenos circulatórios se relacionam às eventuais tromboses. Ele acentua igualmente sintomas da menopausa, como calores e fogachos. E pode agir sobre o útero, com risco de câncer do endométrio, especialmente se o seu uso é prolongado – antigamente se usava o tamoxifeno durante dois anos; hoje, ele é utilizado em tratamentos de cinco anos de duração.

 

Outras duas drogas que fazem parte da hormonioterapia são os inibidores da enzima denominada aromatase e as progesteronas, que podem ser complementares ao uso do tamoxifeno.

 

Outro recurso desse tratamento é a retirada de ovários nas mulheres que se encontram na pré-menopausa. Assim, se bloqueiam os hormônios que agem sobre a mama.

 

 

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

 

Como se vê hoje, o tratamento do câncer de mama,  qualquer que seja o mais indicado, é multidisciplinar. O médico mastologista e cirurgião é como o maestro de uma equipe da qual participam oncologista, radioterapeuta,  psicólogo, patologista e fisioterapeuta.

 

A partir do diagnóstico, e se o tumor maligno medir mais de 1cm, a tendência moderna é associar ao tratamento local (cirurgia e radioterapia) o sistêmico (quimioterapia ou hormonioterapia).

 

O seguimento adequado será conduzido pelo mastologista: as consultas (com exames clínicos) serão semestrais e os exames se realizarão de acordo com a periodicidade solicitada pelo médico. A mamografia será feita anualmente.

 

 

PERSPECTIVAS FUTURAS

 

Desde o começo desta década vêm se sucedendo notícias de pesquisas avançadas e de novidades no tratamento do câncer de mama desenvolvidas em todo o mundo. Já existem novas drogas que aumentam a sobrevida de pacientes cuja doença entrou no estágio da metástase – antes, as chances dessas mulheres eram poucas.

 

Deste modo, com a eficácia dos novos medicamentos, a mulher com tumor maligno no seio já pode, com toda razão, alimentar novas esperanças de vida.

Os taxóides são drogas quimioterápicas que vêm sendo testadas, e mais poderosas que as demais existentes. Pode ser que, associada a outros medicamentos, ela seja ainda mais eficaz. Os taxóides também poderão vir a ser usados como tratamento adjuvante.

 

O futuro das terapias contra o câncer de mama aponta na direção de identificar características moleculares específicas de cada tumor e enfrentá-lo de modo diverso, e as drogas que surgiram nos últimos anos procuram justamente combater os diferentes tipos de tumor na mama.

 

Concluindo, frisamos que os cuidados preventivos e os diagnósticos cada dia mais precoces e sofisticados – combinados à toxicidade cada vez menor dos medicamentos que se encontram no mercado e às possibilidades crescentes de reconstrução da mama, no caso de mastectomias – tornam o câncer de mama uma doença cada vez mais sob controle.

 

Ao retornar à sua vida afetiva, profissional e sexual normal após a experiência traumática de ter um câncer de mama e de tratá-lo, e pautando todos os  aspectos da sua existência segundo novos critérios – mais consciência de si mesma, dos cuidados que sua saúde exige, e mais consciência do corpo físico, psíquico, emocional e espiritual –, a mulher pode até transformar o episódio da moléstia numa oportunidade preciosa de realizar os ajustes há muito tempo necessários no seu dia-a-dia e de fazer, enfim, mudanças radicais na vida.

 

 

Capítulo VI

 

A cirurgia plástica: estética e reconstrutora

 

Geralmente a mulher procura fazer a cirurgia embelezadora e/ou corretiva das mamas quando: está insatisfeita com a sua própria imagem ou se sente desconfortável em seus relacionamentos; eventuais desproporções são gritantes, e ela é incapaz de seguir, ainda que com bom senso, o vaivém da moda (por exemplo, ou porque seus seios são demasiadamente pequenos ou grandes para a sua estatura); por indicação clínica, a cirurgia proporcionará alívio para as dores em sua coluna vertebral, que, com o passar dos anos, poderão se transformar em desvios degenerativos, ou se tem o objetivo de corrigir alterações de postura.

 

No Brasil, a operação de redução de mamas ainda é a mais comum e a que apresenta maior demanda. Devido à crescente importação de padrões estético-culturais norte-americanos (o busto foi eleito o órgão de grande apelo sexual), nos últimos tempos, o número de cirurgias para aumento das mamas vem crescendo.

 

Embora a nossa cultura latino-americana continue valorizando, além dos seios, as curvas de todo o corpo feminino, hoje há uma tendência de levantar as mamas (em qualquer idade, e não apenas entre as mulheres acima dos 40 anos) e de aumentá-las.

 

 

SEIOS MENORES

 

A cirurgia de redução tem duração, em geral, de duas a duas horas e meia, e consiste na retirada de parte glandular e de parte gordurosa da mama, em proporções variáveis, de acordo com o caso. A redução é feita em menor ou maior escala na parte superior ou inferior do seio e/ou na lateral.

A reconstrução da mama resulta no equilíbrio entre o continente (o invólucro, a parte gordurosa) e o conteúdo (o restante da glândula mamária após a operação).

 

Num primeiro momento, anterior à cirurgia, médico e paciente discutem sobre a extensão e a forma que a cicatriz irá assumir, o que irá depender do volume a ser retirado.

 

Essas cirurgias de redução e correção de assimetrias das mamas têm grande procura pelas adolescentes, porque, muitas vezes, o impacto emocional na jovem, que tem seios muito grandes ou desiguais, a impede de desenvolver normalmente o seu processo de socialização.

 

Após ouvir a mulher sobre suas expectativas e examiná-la, o médico solicita o perfil laboratorial reduzido e o teste de risco operatório. Para mulheres acima de 35 anos, convém que a avaliação seja feita por um médico mastologista, como também a realização de uma mamografia para afastar qualquer hipótese de doenças mamárias associadas.

 

Durante os três dias anteriores à cirurgia, a pele dos seios deve ser lavada com água e sabonete degermante, que contém substâncias bactericidas para o combate aos germes naturais da pele. Isso irá contribuir para uma cicatrização de melhor qualidade. Uma semana antes do dia da operação, deve-se suspender a depilação nas axilas para evitar danos à estrutura cutânea. Oito horas antes, jejum completo, incluindo abstenção de líquidos.

 

A anestesia nesse tipo de cirurgia pode ser geral,  local ou  peridural, de acordo com o caso. No pós-operatório, a contribuição da mulher é essencial para um bom resultado final. Enquanto nos períodos pré- e peroperatório (durante a cirurgia), o médico e sua equipe são os únicos responsáveis, no período de restabelecimento, a mulher, já em sua casa, deverá seguir estritamente as recomendações médicas, porque de sua capacidade de disciplina irá depender também o sucesso final.

 

Lembre-se que, nesse caso, cada dia que os exercícios recomendados não são feitos, por exemplo, é um dia perdido no processo de reabilitação, e que não poderá ser compensado no futuro.

 

Os movimentos deverão ser extremamente cuidadosos e a mulher não poderá carregar crianças ou grandes volumes nem elevar os braços acima da linha de seus ombros. O objetivo é permitir que a mama repouse em seu novo leito, novo invólucro, para facilitar também que a cicatrização se consolide de uma forma mais homogênea, evitando o surgimento de grandes diferenças de altura e volume entre os dois seios, embora, e é sempre conveniente frisar, todo o ser humano tenha uma ligeira assimetria entre um lado e outro de seu corpo. No caso das mulheres, a assimetria também atinge os seios.

 

O ideal é a mulher dirigir carros, retornar a sua vida sexual e profissional e às tarefas domésticas, sem qualquer restrição, apenas um mês após a operação, quando todos os pontos já terão sido retirados e a cicatrização esteja no final do processo de consolidação.

 

O retorno aos esportes e exercícios físicos habituais só deverá ocorrer após três meses, exceto as caminhadas diárias, que, em geral, o cirurgião recomenda que sejam reiniciadas logo no primeiro dia de volta à casa. Mesmo que o primeiro dia de caminhada seja mais penoso, valerá a pena.

 

A boa disposição será maior, a mulher se sentirá mais positiva, satisfeita e, conseqüentemente, será uma colaboradora mais eficiente na sua própria recuperação.

 

O médico costuma acompanhar a paciente durante seis meses, quando, então, as cicatrizes já amadureceram. Inicialmente, de 15 em 15 dias, depois, uma vez por mês, e por fim, em espaços bimestrais.

 

Os pontos são retirados entre 15 e 21 dias após a operação, e as cicatrizes costumam ser imobilizadas com faixas adesivas durante um a três meses. No caso de endurecimento das cicatrizes, são indicadas massagens (especialmente de drenagem linfática) com cremes hidratantes que contribuem para diminuir o estresse mecânico e previnem o seu alargamento. Atenção deve ser dada à natureza dos cremes aplicados. As massagens com ligeira pressão proporcionam ótimos resultados. Os cremes apenas auxiliam os movimentos das massagens. Muitos desses cremes contêm corticóides que interferem negativamente na cicatrização.

 

Após uma cirurgia plástica embelezadora dos seios, o ideal é fazer massagens, porque o tecido conjuntivo da pele foi manuseado e a região está traumatizada. Algumas vezes, a pele fica insensível até durante algum tempo, e a massagem auxiliará o seu retorno à normalidade.

 

Ainda, em relação às massagens, é  infundada a idéia de que as cicatrizes, após seis meses da cirurgia, não se modificam mais. O uso de cremes adequados indicados pelo médico e/ou fisioterapeuta e as massagens contribuem para o melhor aspecto da cicatriz, caso seja necessário.

 

 

AS INCISÕES

 

De 1959 para cá houve uma grande revolução nas técnicas de incisão nas cirurgias de redução das mamas. Todas as variedades de incisões e os refinamentos introduzidos tinham e continuam tendo grande preocupação com a extensão, o tamanho e a forma da cicatriz, de modo a reduzi-los o máximo possível.

A incisão clássica é a da forma da letra “T” invertida com a base no sulco das mamas e ao redor da aréola.

O médico e a paciente devem sempre discutir sobre a forma e a dimensão das incisões anteriormente à operação. Novas técnicas, como a da incisão apenas ao redor da aréola, podem ser formidáveis, mas têm limites, e podem ser realizadas apenas em determinados casos, de acordo com o tamanho e a retirada de material.

 

 

AUMENTO DAS MAMAS

 

Uma região de opção para a colocação de próteses para aumento dos seios é a retroglandular, ou seja, a prótese é instalada entre o músculo e a glândula mamária, o que não altera o seu funcionamento. No futuro, se esse for o caso, a mulher poderá amamentar sem qualquer problema.

 

As próteses fabricadas atualmente permitem que a textura, o contorno e a forma da mama fiquem o mais natural possível e favoreçam uma contratura menor.

No caso da colocação de próteses, lembramos que o próprio organismo, ao longo do tempo, cria uma cápsula em torno da prótese, que irá funcionar como defesa e  proteção e isolar o corpo estranho – um processo semelhante ao que, na natureza, a ostra desenvolve para criar a pérola.

 

As próteses atuais contêm silicone e o seu revestimento é rugoso, com a superfície maior e mais irregular. A cápsula, que é formada através da disposição das fibras do colágeno, é menor, mais fina e tem menor tendência à contratura (endurecimento do local), embora isso sempre exista.

 

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica sugere a troca de próteses a cada dez a 20 anos, porém essa recomendação já tem cerca de 15 anos, quando ainda eram usadas as próteses mais antigas, existentes no mercado daquela época. Desde essa época até os nossos dias, não há notícias de estudos prospectivos relatando como as  próteses fabricadas atualmente irão se comportar no futuro.

 

No caso da cirurgia que visa levantar os seios, as próteses são ou não indicadas, conforme cada caso. Na medida do possível, o cirurgião utiliza os próprios tecidos da mama para erguer as mamas.

 

 

AS CIRURGIAS DE RECONSTRUÇÃO

 

O trabalho do cirurgião plástico na operação de reconstrução da mama, que é retirada na mastectomia radical, radical modificada ou parcial, irá depender dos tecidos remanescentes da mesma. Ele não se preocupa com o que deve ser retirado do seio, mas, sim, com o que restou de seus tecidos. A retirada de 50g, por exemplo, de uma mama que pese 500g, ou seja, apenas 10% dela, não fará grande diferença, mas, numa outra que pese 200g, essas mesmas 50g, ao serem retiradas, rompem o equilíbrio volumétrico entre os seios.

 

Nos casos de mama pequena ou em que a retirada da glândula é parcial, o cirurgião plástico atua como se fizesse uma operação embelezadora de redução – ele procura refazer o equilíbrio natural, podendo implantar uma prótese na mama retirada e diminuir a outra. Se não for o caso do uso de prótese, ele poderá montar uma mama menor e, da mesma forma, diminuir a mama contra-lateral.

 

 

OS EXPANSORES

 

No caso de mastectomia total, embora com a conservação da musculatura do grande peitoral, trabalha-se com os tecidos remanescentes, colocando-se um expansor sob a pele –  uma bolsa de silicone conectada a uma válvula –, imediatamente após a conclusão do trabalho do cirurgião mastologista. Esse procedimento é indicado nos casos em que a pele, logo após a mastectomia, ainda é escassa e não comporta o implante da prótese.

 

O expansor vai sendo inflado gradativamente com soro fisiológico em sessões regulares no consultório do cirurgião plástico, até alcançar o volume desejado.

O tamanho do expansor irá depender da quantidade  de soro fisiológico que se deseje injetar em seu interior para obtenção do volume desejado – o qual, por sua vez, dependerá dos tamanhos da outra mama e do tórax da paciente.

 

A base dos expansores mais usados é a redonda. Ao serem inflados, eles apresentam a conformação de uma meia esfera, enquanto outros têm base quadrada e válvula dupla. Seu objetivo é a obtenção de uma forma mais cônica e menos arredondada. A diferença de custo entre eles é grande, e as diferenças no pós-operatório não são significativas (por exemplo, a expansão é feita geralmente com cerca de 500-800cm3).

 

Após cerca de dois a três meses, é realizada a segunda operação, e a prótese é finalmente colocada. No local onde se encontrava o expansor, ela encontrará como que uma bolsa acolchoada pela musculatura para ser instalada. O complexo areolopapilar também será restaurado com a retirada de retalhos de pele mais pigmentada, que pode ser a da raiz da coxa. O mamilo poderá ser restaurado pela retirada de parte do mamilo do outro lado, caso ele seja grande e bem projetado.

 

Caso a paciente, durante o intervalo da primeira para a segunda cirurgia, esteja recebendo tratamentos adjuvantes (quimioterapia ou radioterapia), dependerá do radioterapeuta ou de seu oncologista a decisão de liberá-la para que ela seja submetida à reconstrução da mama.

 

Nos casos de grandes mastectomias, em que foram retirados o grande e o pequeno peitoral, ou quando a musculatura se conservou demasiadamente delgada, ou em pessoas mais debilitadas ou idosas, enfim, quando o implante de expansor não é possível, realiza-se uma cirurgia de grande porte com a retirada geralmente da pele do abdome para ser aplicada na região mamária.

 

Nos casos extremos, quando nem isso é possível, retiram-se retalhos de pele e músculos de localizações do tronco, especialmente das costas, do grande dorsal e músculos reto-abdominais. Em seguida, é feita a cirurgia plástica tradicional de abdome.

 

Geralmente a duração das duas cirurgias seguidas uma da outra (mastectomia e colocação de expansor ou prótese) é de cerca de duas horas, enquanto as de grande porte têm duração de quatro a cinco horas.

 

De uma forma geral, os cuidados pré-operatórios para as operações de reconstrução são os mesmos para as cirurgias embelezadoras, sendo que o cirurgião mastologista indica os exames que devem ser feitos.

 

O pós-operatório costuma ser de cerca de três dias em hospital, quando há mastectomia e implante de expansor, e de 48 horas de internação, quando se trate apenas de operação de implante de prótese.

 

 

MAMILOS INVERTIDOS

 

Essa é uma cirurgia que visa corrigir os mamilos planos, não projetados o suficiente para permitirem a amamentação. Muitas vezes, os chamados mamilos invertidos resultam de uma deformidade congênita,  uma malformação nas estruturas onde terminam os ductos da glândula mamária.

Na maioria das vezes, a mulher não poderá amamentar, mesmo após a correção, porque não possui a papila, que é atrofiada. Nesse caso, a cirurgia passa a ser uma tentativa de exteriorização e de projeção. O resultado estético é favorável, porém o funcional não é obtido.

 

Apêndice I

Perguntas que tranqüilizam

 

Não apenas as respostas do médico podem tranqüilizar a paciente. Para que isso aconteça e que ele a coloque a par de sua situação geral, de modo que a batalha contra a doença tenha raízes no convívio com a realidade e não em ilusões e fantasias negativas, as quais, muitas vezes, são até sem propósito, é preciso saber fazer algumas perguntas-chave aos profissionais de saúde da equipe multidisciplinar que acompanha o tratamento desde os primeiros procedimentos.

 

Essas são perguntas cujas respostas podem tranqüilizar a mulher e permitir que ela entenda claramente o que está acontecendo.

 

 

CIRURGIA, antes da

 

• Por quanto tempo devo permanecer no hospital? Vou precisar de alguém para me ajudar quando voltar para casa?

 

• O que vou sentir depois de ser operada? Quais serão as restrições nas minhas atividades de rotina?

 

• Onde ficará a minha cicatriz? Como vai ficar a sensibilidade do meu seio após a cirurgia?

 

 

CIRURGIA, depois da

 

• Quando vou estar pronta para retomar minhas atividades?

 

• Quais são as precauções que devo tomar? (No caso de terem sido retirados nódulos linfáticos). Devo evitar tomar injeções nesse braço e depilar ou raspar a axila do lado operado?

 

• Quais as minhas chances de ter um linfedema porque foram removidos alguns nódulos linfáticos?

 

• Quais são os exercícios especiais para fazer com os braços? Por quanto tempo? Quais atividades e exercícios devo evitar?

 

• Onde posso encontrar um grupo ou uma associação de mulheres que também tenham tido câncer de mama? Onde posso encontrar um psicoterapeuta que me ajude emocionalmente?

 

• Quando o meu tratamento terminar, quem será responsável pelo meu acompanhamento? O médico mastologista? Ou o oncologista?

 

• Com qual freqüência devo fazer exames de controle, de laboratório, raios X?

 

 

CIRURGIA RECONSTRUTORA

 

• Quais os tipos de cirurgia reconstrutora? O meu plano saúde cobre esse tipo de cirurgia?

 

• Qual é a melhor cirurgia no meu caso? Por quê?

 

• Quais as chances de infecção e/ou rejeição do implante que vai ser feito? Há outros riscos ou efeitos colaterais a serem considerados?

 

• Quando será melhor fazer a reconstrução? Imediatamente após a cirurgia ou alguns meses mais tarde?

 

• A quantas cirurgias vou ter de me submeter? Quanto tempo vou ficar internada no hospital em cada uma delas? E o tempo para a convalescência? Existem medicamentos que devo evitar tomar antes da operação?

 

• Vou sentir muita dor depois da cirurgia? Que mudanças verei no meu corpo?

 

• O implante da prótese fará com que o novo seio se assemelhe ao meu seio saudável? O que pode ser feito para que o novo seio fique mais parecido com o saudável?

 

• Eu serei capaz de identificar uma possível recidiva da doença após a reconstrução da mama?

 

• Não desejando fazer a reconstrução, que tipos de próteses externas encontro à venda no mercado?

 

 

DIAGNÓSTICO, no momento do

 

• O que revelou a biópsia que fiz?

 

• Que tipo de câncer de mama tenho? Qual o estágio dele? Qual o tamanho do tumor? Tenho metástase?

 

• Quais exames foram feitos no tumor e quais os resultados?

 

• Quais exames preciso fazer antes da cirurgia para ver se o câncer se espalhou para outros órgãos?

 

 

HORMONIOTERAPIA

 

• Quais os hormônios indicados para o meu caso? Por quê?

 

• Qual o efeito deles?

 

• Quais os eventuais efeitos colaterais desses hormônios a curto e longo prazos?

 

 

QUIMIOTERAPIA

 

• Por que a quimioterapia é o tratamento recomendado para o meu caso?

 

• Quais as drogas que eu vou tomar? Por quê?

 

• Quais os eventuais efeitos colaterais? Eles serão permanentes? Quais os riscos a longo prazo?

 

• Quais efeitos colaterais devo comunicar com urgência ao médico?

 

• Quando a quimioterapia será iniciada?

 

• Qual a forma do tratamento e a sua freqüência?

 

• Qual a duração dele? Devo me submeter a outros tratamentos também?

 

• Durante o período do tratamento, posso continuar trabalhando, fazendo ginástica, praticando esportes etc.? E quais cuidados devo tomar enquanto estiver me submetendo à quimioterapia?

 

 

RADIOTERAPIA

 

• Por que a radioterapia é recomendada no meu caso? Outras terapias serão necessárias?

 

• Por quanto tempo ela se estenderá? Quando se iniciará o tratamento?

 

• Quem será o médico responsável pela minha radioterapia?

 

• Quais os efeitos colaterais e por quanto tempo eles aparecerão?

 

• Quais os riscos que esse tratamento pode apresentar a longo prazo?

 

• Quais as precauções e restrições durante esse período? E depois do tratamento (por exemplo, uso de cremes, loções etc.)?

 

• Vou poder continuar minhas atividades habituais (sexo, trabalho, esportes) durante o tratamento? E depois dele?

 

 

TRATAMENTO, alternativas de

 

• Quais as opções de tratamento para o meu caso? E quais os procedimentos recomendados? Por quê?

 

• Qual é a sua opinião sobre a cirurgia conservadora seguida de radioterapia? Esse procedimento é indicado no meu caso?

 

• Vou precisar fazer tratamento adjuvante (radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia) depois da cirurgia? Qual médico é indicado?

 

• A reconstrução da mama vai ser feita logo após a mastectomia ou mais tarde, em outro tempo cirúrgico? Qual o cirurgião plástico indicado?

 

• Se eu não quiser fazer a reconstrução da mama, quais as próteses externas existentes e onde posso achá-las?

 

 

 

Glossário

 

Ácino - conjunto de células produtoras de leite.

Alopecia – perda de cabelos.

Anorexia – perda de apetite.

Aréola – estrutura central da mama onde se projeta a papila.

Auto-exame – exame manual das mamas feito pela própria mulher.

Benigno – qualidade de nódulo ou tumor que não é canceroso nem invade os órgãos vizinhos ou distantes.

Biópsia – remoção de tecidos para exame microscópico e diagnóstico.

Câncer – grupo de doenças em que as células malignas crescem sem controle e comprometem outros órgãos.

Candidíase – micose causada por Candida albicans.

Carcinogênese – processo de transformação de células benignas em malignas sob a ação de agentes físicos, químicos ou biológicos.

Carcinogênico – substância que causa câncer.

Colágeno – fibra natural que sustenta os tecidos.

Dermatite – qualquer processo inflamatório da pele.

Displasia – desarranjo no tecido mamário.

Dosagem de receptor de estrogênio – teste para determinar se o câncer de mama é estimulado pelo estrogênio.

Ductos principais - conduzem a secreção (leite) até a papila, e são em número de 15 a 20.

Eczema – processo inflamatório cutâneo descamativo.

Edema - acúmulo de líquido em alguma parte do corpo.

Endométrio – tecido que reveste internamente a cavidade uterina.

Estadiamento – determina a extensão da doença no corpo.

Estrogênio e progesterona – hormônios femininos produzidos pelos ovários.

Estroma – tecido frouxo que circunda os lóbulos e os ductos mamários.

Etiologia – agente causal.

Exame citológico – análise microscópica de células.

Exame por congelação – técnica em que o tecido retirado é congelado rapidamente e examinado no microscópio pelo patologista.

Exógeno – externo, produzido fora do organismo.

Expressão – compressão.

Fáscia – tecido fibroso que reveste estruturas.

Fatores de risco – qualquer fator que aumente a chance de uma pessoa vir a ter uma doença.

Foliculite – processo inflamatório do pelo (folículo piloso).

Gene – localizado nos núcleos das células; contém todas as informações herdadas dos nossos pais.

Glândula supra-renal - duas pequenas glândulas que liberam hormônios, localizadas no pólo superior dos rins.

Hiperplasia – crescimento desordenado dos tecidos.

Hipocalórica – de baixa caloria.

Hormônio – substância que regula o crescimento, o metabolismo, a reprodução e que é secretado pelas glândulas.

Imunossupressão – depressão do sistema imunológico.

In situ - sem invasão, restrito ao ducto mamário.

Linfedema – inchação e dilatação dos vasos linfáticos obstruídos.

Linfonodos – gânglios linfáticos que participam do sistema de defesa do organismo.

Lobo mamário - conjunto de lóbulos mamários que se liga à papila através de um ducto principal.

Lóbulo mamário – conjunto de ácinos e pequenos ductos.

Mastite – processo inflamatório das mamas.

Mastologista – médico especializado na prevenção, no diagnóstico e tratamento das doenças benignas e malignas das mamas.

Metástase – proliferação de células neoplásicas malignas em outros órgãos.

Microcalcificação – depósito de cálcio no tecido mamário.

Mutação – mudança, diferenciação.

Neoplasia – tecido que sofreu transformação que pode ser benigna ou maligna.

Neurotransmissor - substância responsável pelas transmissões no sistema nervoso.

Oncologista – médico especializado no tratamento clínico do câncer.

Papila – protuberância elástica onde desembocam os ductos mamários.

Parênquima – árvore mamária ou tecido glandular mamário.

Patologista – médico especializado em examinar tecidos e líquidos, pelo microscópio, para dar um diagnóstico definitivo.

Prognóstico – evolução da doença na expectativa do médico.

Proliferar – crescimento dos tecidos.

Quadrante – porção que corresponde a um quarto do volume total da mama.

Radiologista – médico especializado em métodos de imagem para diagnóstico das doenças.

Radioterapeuta – médico especializado na radioterapia.

Recidiva – reaparecimento dos sinais e sintomas.

Regressão – diminuição do tumor.

Remissão – desaparecimento completo dos sinais e sintomas da doença.

Sistema linfático – rede que inclui linfonodos, linfa e vasos. Age como um filtro do organismo.

Tamoxifeno – substância hormonal usada no tratamento do câncer de mama.

Tecido – conjunto de células que exercem função específica.

Tecido adiposo – o restante da mama é preenchido por ele (ou tecido gorduroso) cuja quantidade varia de acordo com as características físicas, o estado nutricional e a idade da mulher.

Tratamento paliativo – visa aliviar dor e sintomas, mas seu objetivo não é a cura da doença.

Turgência - inchação e distensão das mamas.

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

• Abrão, F.S. Câncer de mama, etiopatogenia, diagnóstico e estadiamento. In: Tratado de oncologia genital e mamária. São Paulo: Roca, 1995.

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• Franco, J.M. Mastologia: formação do especialista. Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 1997.

• Hirshaut, Y. & Pressman, P. Breast cancer. The complet guide. New York:Bantam Books, 1992.

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• Love, S.M.; Lindsey, K. &  Wesley, A. Dr. Susan Love´s breast book. Maryland: Addison-Wesley, 1995.

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• Novais Dias, E.; Salvador-Silva, H.; Caleffi, M. & Figueira Filho, A. Mastologia atual. Rio de Janeiro: Revinter, 1994.

• Pasqualette, H.; Soares-Pereira, P.M.; Kemp, C. & Koch, H. Mamografia atual. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.

• Santos Jr., L.A.; Freitas Jr., R.; Menezes, M.V.; Amendola, L.C. & Vieira, R. Mastologia em questões. Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 1998.

• Y-ME. When the woman you love has breast cancer. Chicago, IL: 1995.

 

Quando, há cinco anos, detectaram um carcinoma incipiente no meu seio esquerdo, fiquei estarrecida. Logo depois, percebi que, já que o pequeno tumor havia sido descoberto com bastante prontidão e logo operado e tratado, o câncer é uma doença que tem cura.

 

Muitos medos e inseguranças acompanham as mulheres que passam por esta experiência traumática. A pior delas, aprendi, é o total desconhecimento do próprio corpo e de suas funções. Coisa absolutamente incrível, já que ele nos acompanha a vida toda.

 

Acho da maior importância o livro do Dr. Maurício Magalhães Costa, porque nos ensina de maneira didática e simples a conhecer a mama e suas funções, que obviamente se integram com o resto de nosso corpo. Aprender a conhecer já é mais do que meio caminho andado.

 

Acho uma leitura imprescindível para todas nós mulheres e não só para as que estão ameaçadas de algum mal. Os cuidados e a atenta observação de nosso corpo e de suas funções deveriam ser encarados como gestos normais de nosso cotidiano, afastando o fantasma do medo e do preconceito. Conhecer e cuidar é presentear a si mesma a prevenção, que leva à cura. Da maneira mais indolor, física ou psicológica. Nada mais precioso.

 

 

 

Foi pensando na urgente necessidade de publicar um livro sobre a saúde do seio – um dos símbolos máximos da sensualidade feminina, celebrado através dos tempos na História e na Arte – que o médico Maurício Magalhães Costa, ginecologista e mastologista, imaginou este trabalho, cuja linguagem fácil, agradável e acessível atinge o público leigo.

 

Cuidar dos seios, hoje, é obrigação de toda mulher, desde a adolescência e em qualquer idade, como vemos neste livro. Um seio saudável, de modo geral e por conseqüência, quase sempre é um seio belo, seja ele de proporções maiores ou menores, ou qualquer que seja seu desenho natural.

 

Os sutiãs mais adequados à adolescente, os mais confortáveis, os mais apropriados a cada tipo de seio são um dos assuntos do nosso livro. Os exercícios físicos que podem torná-los mais bonitos e mais firmes, também. Os cremes embelezadores e o trato com a fina pele dos seios, a tão necessária prática da amamentação, as plásticas embelezadoras (ou reconstrutoras), cada vez mais freqüentes, e até a nutrição mais adequada à beleza do seio são alguns dos capítulos que constam deste trabalho.

 

Porém o mais importante, o objetivo central do livro, é a consciência da prevenção, que deve estar sempre presente no íntimo de todas as mulheres – a prevenção às doenças e aos distúrbios por vezes bastante sérios, e que podem até ser fatais, como o câncer de mama, cuja incidência vem aumentando perigosamente no Brasil e atingindo mulheres jovens e mais idosas.

 

O Dr. Magalhães Costa ensina a fazer os auto-exames mensais, imprescindíveis, e dá uma série de informações preciosas para que a mulher realmente conheça o seu seio.

 

E o fundamental é que o material deste livro é adequado ao estilo de vida, aos costumes e aos hábitos da mulher brasileira. Trata-se de leitura obrigatória para todas as mulheres.

 

O Editor